Распространенность и факторы риска хронической болезни почек в Республике Тыва

Актуальность проблемы. Хроническая болезнь почек является важной медицинской и социальной проблемой современной медицины (Nissen-son A.R. et al., 2001; Coresh J. et al., 2003). Оказалось, что распространенность дисфункции почек значительно больше, чем предполагалось ранее, и достигает 5−11% в общей популяции (Jones С.A. et al., 1998; Verhave J.C. et al., 2004), a некоторые исследователи полагают, что наблюдающийся в настоящее время прогрессивный рост числа пациентов с терминальной почечной недостаточностью приобретает характер пандемии (Norris К., Vaughn С., 2003). Около 40% взрослых имеют повышенный риск развития хронической болезни почек (Chen J. et al., 2004), среди них значительное число больных с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и сахарным диабетом (Locatelli F., Del Vecchio L., Pozzoni P., 2002). Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических дисфункций почек в той или иной, популяции может оказывать целый ряд факторов: увеличение возраста популяции, уровень заболеваемости некоторыми инфекциями, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности населения и др. (Мухин H.A. и соавт., 2004; Смирнов А.В.и соавт, 2002; Смирнов A.B. и соавт., 2004).

Увеличивающееся быстрыми темпами число больных с терминальной почечной недостаточностью требует постоянного увеличения расходов на проведение диализа и трансплантации почек (Locatelli F. et al., 2000; United States Renal Data System, 2000; Goumenos D.S. et al., 2004). Несмотря на то, что только небольшая доля лиц с хронической болезнью почек нуждается в заместительной почечной терапии, расходы на проведение последней весьма значительны и становятся обременительными даже для стран с развитой экономикой (Lysaght M .J., 2002).

Другая сторона проблемы связана с резким увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с хронической болезнью почек (Mann J.F. et al., 2003; Anavekar N.S., Pfeffer M.A., 2004; Go A.S. et al., 2004), a тесные взаимосвязи между изменениями почек и сердечно-сосудистой системы, привели к заключению о наличии своеобразной клинико-патогенетической общности — кардиоренального континуума (Смирнов A.B., Добронравов В. А, Каюков И. Г., 2005).

Сложившееся положение однозначно трактуется нефрологическим сообществом на всех крупных научных форумах последних лет, как эпидемиологически значимое, а развитие превентивной стратегии объявлено главной частью международных программ. Современная нефрология располагает целым рядом достаточно эффективных мер ренопротекции, базирующихся на знаниях патогенетических механизмов прогрессирования ряда хронических заболеваний почек и позволяющих достаточно эффективно контролировать течение болезни, реально отдалять начало диализа или уменьшать количество летальных осложнений (Смирнов A.B., 2002; Добронравов В. А., Царько-ва О.В., 2004; Portoles J. et al., 1997; Brenner B.M. et al., 2001; Fouque D. et al., 2000; Hayashi Т. et al., 2000; Jafar Т.Н. et al., 2001; Lewis EJ. et al., 2001; Loca-telli F. et al., 2002; Ruilope L.M., Segura J., 2003). Ренопротективная терапия значительно более эффективна на ранних стадиях хронической болезни почек, поэтому крайне важной задачей является максимально раннее выявление ренальной патологии. Однако в значительной доле случаев развитие дисфункции почек не сопровождается явной клинической симптоматикой. Эти обстоятельства требуют проведения скрининговых программ для выявления пациентов с уже имеющейся хронической болезнью почек и лиц с повышенным риском ее развития. Реализация таких программ необходима для своевременного проведения превентивных мероприятий по предотвращению или замедлению прогрессирования почечной патологии, как и снижению сердечно-сосудистых рисков.

В настоящее время также назрела необходимость проведения анализа особенностей эпидемиологической ситуации и структуры факторов риска развития хронической болезни почек в различных национально-географических регионах для планирования профилактических мероприятий. Особое значение приобретает превентивный подход в нефрологии в контексте дефицита ресурсов нефрологической службы отечественного здравоохранения, особенно в части обеспеченности населения высокоэффективными, но и весьма дорогостоящими методами диализа и трансплантации почки, и гибелью значительной части больных с терминальной почечной недостаточностью (Бикбов Б.Т., Томилина Н. А, 2004). В разработке проблемы анализа ситуации с хронической болезнью почек в России делаются только первые шаги (Бикбов Б.Т., Томилина Н. А., 2004; Добронравов В. А. и соавт., 2004), к которым относится и настоящее исследование.

Цель исследования. Оценить распространенность и заболеваемость поздними стадиями хронической болезни почек и определить факторы риска, связанные с ее развитием, в Республике Тыва.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить данные о распространенности и заболеваемости хронической болезни почек IV-V стадий в Республике Тыва.

2. Исследовать выявляемость хронической болезни почек, включая ее ранние стадии, среди различных групп резидентов Республики Тыва, на основании скрининга альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации.

3. Уточнить значение известных и потенциальных факторов риска для резидентов Республики Тыва в отношении развития альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации — основных показателей дисфункции почек.

4. Определить структуру предикторов развития хронической болезни почек.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность хронической болезни почек в Республике Тыва существенно выше, чем в европейской части России, что определяет медицинское и социально-экономическое значение проблемы и требует разработки путей ее решения.

2. Количественное определение альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации являются адекватными тестами для проведения скрининга почечной дисфункции и позволяют выявлять ранние (скрытые) стадии хронической болезни почек у значительной доли резидентов Республики Тыва.

3. Хроническая болезнь почек является мультифакториальным состоянием, в развитии которого играет роль целый ряд факторов риска, считающихся традиционными для сердечно-сосудистой патологии, таких, как возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, гиперури-кемия, табакокурение.

4. Между развитием хронической болезни почек и сердечно-сосудистой патологии существует связь, которая носит двусторонний характер и заключается в отчетливом взаимном отягощении рисков, что позволяет рассматривать данную ситуацию как кардиоренальный континуум.

Научная новизна. Впервые на основании популяционного исследования получены данные о распространенности и заболеваемости хронической болезнью почек 1У-У стадий и установлено, что эти интенсивные показатели в Республике Тыва существенно выше, чем в европейской части Российской Федерации. На репрезентативной группе резидентов Тывы показано, что при проведении скрининга альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации распространенность ранних стадий хронической болезни почек является неожиданно высокой, достигая 6% среди лиц без предшествующих указаний на патологию внутренних органов и резко увеличиваясь у больных с изменениями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Впервые, для тувинской популяции на основании мультивариантных методов анализа, были установлены факторы риска увеличения экскреции альбумина с мочой и снижения скорости клубочковой фильтрации — основных показателей, отражающих появление дисфункции почек, а также определена структура предикторов, которые определяют развитие хронической болезни почек. Кроме того, показано, что между развитием дисфункции почек и сердечно-сосудистой патологии существует четкая двусторонняя связь, приводящая к взаимному увеличению рисков.

Практическое значение работы. Полученные в ходе исследования данные показывают, что проблема хронической болезни почек является важной для здравоохранения Республики Тыва, и создают основу для планирования развития нефрологической службы региона. Так, установленные показатели распространенности и заболеваемости поздними стадиями хронической болезни почек позволяют провести научно обоснованный расчет потребностей региона в методах заместительной почечной терапии.-С другой стороны, высокая выявляемость ранних стадий хронической болезни почек указывает на необходимость развития системы превентивной нефрологии, основными задачами которой являются предотвращение развития, замедление прогрессировать почечной дисфункции и снижение потребности в диализе. Практической основой для развития региональной системы превентивной нефрологии является проведение регулярного скрининга хронической болезни почек на основании оценки альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации, которые в ходе данного исследования показали свою значительно более высокую эффективность в сравнении с традиционно используемыми исследованиями. Определенная в ходе исследования структура предикторов ренальной дисфункции дает возможность осуществлять целевой скрининг и своевременную коррекцию потенциально модифицируемых факторов риска, что может иметь значительные перспективы в улучшении выживаемости и качества жизни населения, а также в виде снижения расходов на стационарное лечение случаев выраженной дисфункции почек, включая проведение диализа.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нефрологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, республиканских больниц № 1 и № 3 Республики Тыва. Основные положения диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры нефрологии и диализа СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты и положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на совместных заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2005, 2006 гг.), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на VI Съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель включает названий 42 работы отечественных авторов и 163 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность и заболеваемость хронической болезни почек IV-V ст. в Республике Тыва составляют 0,493 и 0,206 случая на тысячу населения для всей популяции, соответственно, увеличиваясь в 1,5 раза в расчете на взрослое население, что существенно превышает аналогичные показатели в европейской части Российской Федерации.

2. При проведении скрининга среди резидентов Республики Тыва признаки ренальной дисфункции в виде патологической альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации обнаруживаются в 23,2% и 37,4% случаев, соответственнокритерии хронической болезни почек выявлены у 24,3%.

3. Независимыми предикторами увеличения уровня альбуминурии являются наличие сахарного диабета, табакокурение, снижение скорости клубочковой фильтрации, альбумина сыворотки крови, а также увеличение концентрации общего холестерина, индекса массы миокарда левого желудочка и возраста.

4. К независимым факторам, определяющим снижение скорости клубочковой фильтрации, относятся: увеличение возраста, уровня урикемии, альбуминурии и диастолического АД, уменьшение толщины паренхимы почек, а также женский пол.

5. Факторами риска развития хронической болезни почек являются: концентрация общего холестерина и альбумин сыворотки крови, сахарный диабет, среднее АД и толщина паренхимы почекразвитие ранних стадий хронической болезни почек ассоциируется со снижением концентрации альбумина сыворотки крови и сахарным диабетом, а также с наличием сердечнососудистой патологии и выраженностью гипертрофии левого желудочка.

6. С формированием хронической болезни почек ассоциируется развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии в виде нарастания артериальной гипертензии, развития гипертрофии и снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение частоты ИБС и инсульта, а также ряд метаболических сдвигов — снижение концентрации альбумина сыворотки крови, увеличение концентрации мочевой кислоты, дислипидемия.

7. Наличие хронической болезни почек в 2,3 раза увеличивает относительный риск развития патологии сердечно-сосудистой системы, причем это влияние независимо от действия традиционных сердечно-сосудистых факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные данные о распространенности и заболеваемости поздними стадиями хронической болезни почек в Республике Тыва указывают на необходимость дальнейшего развития региональной службы заместительной почечной терапии и увеличения ее ресурсов, как минимум, в 2 раза для обеспечения текущих потребностей населения.

2. Для ранней диагностики хронической болезни почек необходимо использовать количественную оценку альбуминурии и расчетные значения скорости клубочковой фильтрации — показателей, которые являются более адекватными тестами по сравнению с рутинными анализами мочи и определением концентрации креатинина сыворотки крови.

3. В тувинской популяции первичный скрининг хронической болезни почек, в первую очередь, необходимо проводить среди пациентов с наличием факторов риска — артериальной гипертензией, сахарным диабетом, патологией сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, дислипидемией, снижением альбумина сыворотки крови.

4. Высокая выявляемость ранних стадий хронической болезни почек в Республике Тыва требуют создания системы первичной и вторичной профилактики параллельно с совершенствованием службы заместительной почечной терапии.

5. С учетом взаимного усиления почечных и сердечно-сосудистых рисков ведение больных с хронической болезнью почек должно осуществляться на основе мультидисциплинарного подхода с участием нефролога и кардиолога.