Средства, формы и методы реабилитации больных ишемическим инсультом

Реабилитационная терапия направлена на восстановление нарушенных двигательных и речевых функций, психологическую и социальную реадаптацию пациента, профилактику постинсультных осложнений (прежде всего контрактур). Реабилитация должна быть непрерывной в течение первых 6 месяцев после инсульта, когда происходит наиболее интенсивное восстановление двигательных и нейропсихологических функций. Восстановление бытовых и трудовых навыков возможно в течение 1 года, а речевой функции в течение 2−3 лет после инсульта.

Реабилитационные мероприятия включают [1]:

• — речевую терапию;
• — двигательную реабилитацию, направленную на тренировку двигательных функций, постуральной устойчивости, локомоторных навыков;
• — восстановление бытовых и трудовых навыков;
• — предупреждение контрактур;
• — методы биоуправления с обратной связью по стабилографии;
• — методы физио-рефлексотерапии;
• — нейропсихологический тренинг с целью развития сохранившихся когнитивных способностей;
• — психотерапию;
• — применение ноотропных средств;
• — применение антидепрессантов — при наличии депрессии.

В реабилитации больных инсультом используются разные методы. Среди них наиболее часто проводятся психологическая, двигательная и медикаментозная реабилитация, эрготерапия. Эрготерапия направлена на восстановление способностей больного, необходимых в повседневной жизни. В отличие от кинезотерапии эрготерапия восстанавливает не отдельные двигательные фракции, а жизненные навыки, нередко используя вспомогательные средства и приемы компенсации [28].

Двигательная реабилитация Двигательная реабилитация — метод лечения, использующий движения (физические упражнения) для восстановления здоровья и трудоспособности, предупреждая последствия патологического процесса. Реабилитация осуществляется по 4 этапам.

На первом этапе задачами являются: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений путём растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков.

С самого начала заболевания рекомендуется коррекция (лечение) положением в виде использования специальных укладок, препятствующих образованию позы Вернике-Мана и развитию дистрофических явлений в суставах. Выпрямленную поражённую руку отводят в сторону (за голову, вдоль туловища) и укладывают в положение супинации и экстензии с выпрямленными и разведёнными пальцами, большой палец в положении оппозиции. Пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, которое может удерживаться мешочком с песком, лонгетами или специальными шинами, позволяющими фиксировать кисть в разгибательном положении, и предупреждающими супинаторнопронаторную установку в локтевом и плечевом суставах. Для ноги используется следующая укладка: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, колено согнуто под углом 5−10 градусов, под коленный сустав поражённой ноги подкладывают ватно-марлевый валик, стопе придают положение разгибания с помощью резиновой тяги или подошвенного противоупора, не более 90 градусов (оптимально — 80), необходима опора под пальцы. Существует специальное устройство для предупреждения контрактур парализованной ноги, позволяющее фиксировать поражённую ногу в исходном положении лёжа или сидя, и предупреждающее разгибательную контрактуру стопы, ротационную и разгибательную установку в коленном суставе.

Иногда используется «пляжная поза», при которой нога согнута в колене и опирается на пятку, больная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым углом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Подобное положение постепенно приводит к понижению тонуса приводящих мышц бедра.

При вертикальном положении пациента, рука укладывается на специальную поддерживающую лонгет-косынку или специально сшитый для этого «лифчик». Предплечье полностью супинировано, кисть и пальцы расположены так же, как при горизонтальном положении.

Процедуру лечения положением повторяют несколько раз в день по 15−20 минут, ориентируясь на субъективные ощущения больного. Болевые ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения.

Упражнения в перемене положения предусматривают стимулирование процессов восстановления, подготовку пациента к изменениям положения лёжа в положение сидя, а затем — стоя.

Проведение пассивных упражнений должно также осуществляться медленно, с максимальной амплитудой и не должны сопровождаться болью или нарастанием мышечного тонуса. Необходимо добиваться максимального расслабления спастических мышечных групп. Большую роль в этом играют оптимальная скорость выполнения движений (достаточно быстрая, но не вызывающая спастики) и однонаправленность движений, т. е. выполнение их строго в одной плоскости. Недопустимы резкие пассивные движения в момент растяжения спастичных сокращённых мышц, так как они могут вызвать ответное их рефлекторное сокращение. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных конечностях, в целях дальнейшего обеспечения активных двигательных актов. При спастических гипертониях особое внимание уделяют следующим движениям: сгибание и наружная ротация плеча, разгибание и супинация предплечья, разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца руки, сгибание и ротация бедра, сгибание голени (при разогнутом бедре), а также разгибание и пронация стопы. Всё это проводят лёжа на спине и животе (сгибание голени при фиксации таза) или на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т. д.). Позднее, пациенту разрешают сидеть, выполняя пассивные упражнения для плечевого пояса. Пассивные движения заканчиваются лечением положением, приступая в дальнейшем к полупассивным и активным движениям.

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных упражнений, способствующих нормализации кровообращения, как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной гимнастики и массажа, а также для обучения пациентов правильному рациональному дыханию. Кроме того они преследуют цель профилактики вторичных осложнений и, в частности, последствий постельного режима.

Упражнения в произвольном расслаблении используются в качестве специальных. Они способствуют снижению мышечной спастики, а также в качестве средства, расширяющего диапазон моторных умений и навыков. Эти упражнения оказывают отчётливое тормозное действие на центральную нервную систему. Работа моторного аппарата всецело подчиняется центральной нервной системе — возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает торможение. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развивающегося тормозного процесса.

Вслед за пассивными, последовательно добавляются активные движения вначале здоровой конечностью, затем — паретичной (с посторонней помощью) в различных режимах работы (преодолевающий, статический, уступающий), а также с различной степенью напряжения мышц. Применяемые в первом восстановительном периоде активные упражнения, в основном, повторяют пассивные и осуществляются либо с посторонней помощью, либо в облегченных условиях. Рекомендуются также упражнения в посылке импульсов самим больным при отсутствии активных движений (идеомоторные). Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и разгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать пациента к вставанию, меняя его положение в постели — повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур ЛГ, а в другое время — с помощью обслуживающего персонала. Приучать пациента к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазобедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после развития инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее пациенту разрешают сидеть на постели с опущенными ногами.

Постепенно и неуклонно переходят к задаче по решению повышения мышечной силы паретичных мышц. Они могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, а, наоборот, способствует ее снижению. Многократные повторения движений с преодолением сопротивления, в различных плоскостях и направлениях, в двух и более суставах — вот основные виды упражнений для развития силы.

При появлении признаков повышения тонуса в спастических группах мышц снижают число повторений упражнений и степень мышечного напряжения. В этот период применяют упражнения, способствующие снижению гипертонуса сгибателей кисти и пальцев.

Важно соблюдение правил при восстановлении силы:

• — вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической;
• — после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физиологической длины мышц;
• — при выполнении сочетанных движений в двух и более суставах не должны возникать порочные содружественные движения;
• — при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить задержки дыхания, а также натуживание.

При спастических парезах наблюдается симптом тройного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и стопы), сгибание предплечья и приведение плеча — при сгибании кисти или пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление голени и сгибание стопы при ходьбе (ходьба «косца»). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных движений.

Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается в:

• — правильном предупредительном лечении положением;
• — обучении пациента принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных напряжений, что препятствует появлению синергии;
• — обучении пациента контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах.

После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта пациенты с дефектами двигательных и речевых функций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлинике. На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации пациентов, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений. Лица с развившимися двигательными и речевыми дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату. Концентрация пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта обеспечивает помимо создания психотерапевтической среды проведение групповых занятий по лечебной гимнастике. На этом этапе она включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное стимулирующее воздействие на изолированные группы мышц паретичных конечностей. В режиме дня предусматриваются многократные занятия физическими упражнениями: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельное выполнение пациентом упражнений. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляется тренировка навыков самообслуживания и элементы трудовой терапии.

Программа реабилитации направлена на стимуляцию адаптивных и компенсаторных процессов, а также повышение волевой активности пациентов. Реабилитационные мероприятия на II-III этапах предусматривают расширение двигательного режима за счет различных форм и методов кинезотерапии. Дозированная ходьба и подъемы по лестнице являются одними из этих форм. При достаточной адаптации к физическим нагрузкам больные постепенно увеличивают дистанцию и скорость передвижения при дозированной ходьбе, высоту и скорость подъема по лестнице. Темпы нарастания нагрузки в подъемах по лестнице устанавливаются для каждого пациента индивидуально в зависимости от его реакции на этот вид нагрузки.

В условиях реабилитационного центра с постинсультными пациентами на III этапе проводится лечебная гимнастика в бассейне. Водная среда, в которой совершаются движения, оказывает дополнительное воздействие на организм человека — теплая вода (36−37 °С) снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и усиливая кровообращение. Упражнения в воде и плавание эффективны для постинсультных пациентов, так как сопротивление воды предупреждает резкие движения, делает их плавными, регулируемыми и постепенными, позволяя регламентировать их двигательную активность.

IV этап восстановительных мероприятий — санаторно-курортное лечение является важным звеном в системе восстановительного лечения лиц, перенесших инсульт. Основными задачами этого этапа реабилитации являются: закрепление положительных сдвигов, достигнутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга; ликвидация последствий заболевания (парезы, параличи) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

Массаж В процессе восстановительного лечения существенное место занимает массаж, в процессе которого механическая энергия движений переходит в энергию нервного возбуждения и положительно влияет на нервно-мышечный аппарат. Массаж также усиливает тормозные процессы в ЦНС, снижает болевые ощущения, увеличивает объем и работоспособность атрофированных мышц, активизирует кровообращение в паретичных конечностях. Он назначается на 4−6-й день после стихания острых мозговых явлений. В целях предупреждения контрактур, деформаций и суставных болей иногда уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные упражнения [49].

Массаж комбинируется с медленным осторожным проведением пассивных движений. Если у больного ещё не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности (контрактуры), то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей.

Массаж при заболеваниях нервной системы является эффективным средством лечения. Он улучшает кровообращение, трофику тканей при параличах, укрепляет мышцы, растягивает мышцы, пребывающие в состоянии контрактуры, предупреждает атрофию мышц, снимает или уменьшает боли, активизирует процесс восстановления нервной ткани, повышает жизненный тонус пациента [8].

Физиотерапия Физиотерапию применяют при ишемическом инсульте к концу 1-й недели после развития инсульта (при нормальном артериальном давлении, без выраженной декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем) [41].

Рекомендуется применение двух типов физиотерапевтических методик: патогенетических, направленных на коррекцию основного сосудистого заболевания и улучшение мозгового кровообращения, и симптоматических, назначаемых для устранения отдельных клинических симптомов.

Патогенетическая физиотерапия включает (назначается индивидуально): электрофорез растворов вазоактивных препаратов; местные сульфидные (50−100 мл/л) ванны для верхних конечностей по Гауффе с постепенным повышением температуры воды от +36 до +44°С; постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока; общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны (не ранее чем через 6 месяцев после инсульта) [27].

Симптоматическая физиотерапия. У больных с последствиями инсульта наиболее частыми симптомами, требующими назначения физиотерапевтических процедур, являются повышение мышечного тонуса, болевой синдром, двигательные и трофические расстройства [4].

Для лечения мышечной спастичности назначают: парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность в виде носка, чулка, перчатки; постоянное магнитное поле на мышцы-сгибатели руки и разгибатели ноги [36].

Противоболевая физиотерапия включает: диадинамические или синусоидально-модулированные токи в обычных дозировках на пораженный сустав; местное применение токов дарсонваля; ультразвук небольшой или средней интенсивности локально на сустав; местные тепловые процедуры (парафин, озокерит) № 8−10 (каждый день или через день) [4].

Стимулирующая физиотерапия показана при двигательных и трофических нарушениях и включает электростимуляцию паретичных мышц синусоидально-модулированными токами в выпрямленном режиме с модуляциями типа «посылка — пауза» [27].

С целью электростимуляции можно использовать аппараты многоканальной стимуляции типа «Миотон», при этом важен правильный подбор параметров стимуляции во избежание переутомления паретичной мышцы.

В более поздний период остаточных явлений инсульта (через 2−3 мес.) физиотерапию направляют на стимулирование кровоснабжения поврежденной области, развитие коллатерального кровообращения и компенсации функций, уменьшение спастичности мышц и обезболивание суставов (массаж воротниковой зоны и конечностей в сочетании с ЛФК, электрофорез воротниковой зоны, электростимуляция). Физиотерапию проводят 2−3 раза в год, особенно в первые 1−2 года после инсульта [36].

Психологическая реабилитация Данный вид реабилитации занимает существенное место среди различных видов реабилитации и выделяется практически во всех классификациях, в том числе и в перечне регионального бюро ВОЗ. Это объясняется особенностями человека, имеющего социальную сущность и биологическую природу, в связи с чем психическое и соматическое является частями интегративного целого качества — здоровья и болезни человека. Отражением структурно-функциональных связей между частями целого выступают психосоматические и соматопсихические типы болезней. Важным является функциональное взаимовлияние соматического и психо-соматического здоровья на психическую болезнь или психического здоровья на соматическую болезнь [46].

Основными направлениями психотерапии и психокоррекции у больных, перенесших инсульт, являются:

• — помощь в осознании пациентом его основных потребностей, мотивов, установок, отношений; его внутренних конфликтов и механизмов психологической защиты; особенностей его поведения и эмоционального реагирования; их адекватности и реалистичности;
• — содействие модифицированию способов переживаний, эмоционального реагирования, восприятия своих отношений с окружающими;
• — коррекция установок пациента;
• — помощь в выработке и закреплении адекватных форм поведения на основании достижений в познавательной, мотивационной, эмоциональной сферах;
• — содействие повышению мотивации на выздоровление и увеличению активности в борьбе с болезнью на поведенческом уровне.

В основе психологической реабилитации лежит возможность ослабления под влиянием улучшения психического здоровья выраженности соматической болезни или уменьшения её значимости для человеческого индивидуума в выражении им своей социальной сущности и биологической природы [47].

Для практики психологической реабилитации важно отношение к здоровью и болезни, направленность на скорейшее выздоровление, возвращение к труду, общественной жизни.

При составлении программы реабилитации учитываются следующие положения:

• — любое заболевание развивается на фоне определенного психического статуса, который может быть не отягощен (здоровая личность с присущими ей особенностями характера) или же отягощен (психопатические черты характера, неврозы, психозы);
• — в процессе развития нарушения мозгового кровообращения возможны различные изменения психики, которые либо являются следствием самой болезни, либо особенностями реагирования человека на болезнь.

Важное место принадлежит беседам информационного, разъяснительного, убеждающего содержания. Важно обучить пациента переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.

Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентами, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.

При ряде неврологических заболеваний разработаны системы поэтапного применения психотерапевтических мероприятий. Это зависит от стадии заболевания, местонахождения пациента (стационар, дома — под наблюдением невролога).

Применяются следующие мероприятия:

• — индивидуальная психотерапия — этот вид лечения оказывает помощь пациенту в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его положения и отношения к нему окружающих. Необходимо помочь пациенту правильно себя вести, относиться к болезни для быстрейшего восстановления утраченных функций организма;
• — групповая терапия находит более широкое применение в практике специализированных учреждений. В группе пациентов, объединенных похожими заболеваниями, возникают особые условия общения, позволяющие открыть новые возможности психотерапевтических методик. Эффект зависит и от воздействия врача на группу пациентов, и от воздействия их друг на друга. Особый вариант коллективной терапии — семейная психотерапия, которая направлена на устранение эмоциональных расстройств в семье, установление изменившихся в связи с болезнью члена семьи новых отношений;
• — психотерапия с использованием иглорефлексотерапии и других методов немедикаментозного лечения;
• — аутогенная тренировка как метод психотерапии показана в плане психологической реабилитации с целью формирования большей уверенности в своих силах, возможностях, воле. Аутогенную тренировку можно рассматривать как один из вариантов самогипноза. Особо следует отметить успокаивающее воздействие аутогенной тренировки на эмоциональную сферу. Однако не должно быть пассивно-безразличного успокоения, сонного состояния. Обязательно следует культивировать насыщенную положительными эмоциями веру в свои силы, а также в лечебные возможности методики, вселять оптимизм;
• — библиотерапия с использованием специальной подборки литературы, а также альбомов, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов;
• — культуротерапевтические мероприятия в виде просмотров фильмов и театральных спектаклей со специально подобранной тематикой, литературных диспутов, организации праздничных вечеров с участием пациентов в подготовке программы;
• — психогимнастика с использованием ритмики, пантомимы, танцев показана в группах лиц с нарушениями способности самостоятельного передвижения (как при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения, так и после инсульта);
• — организация клубов «бывших пациентов» с проведением различных форм психотерапии (культуротерапия, слушание музыки, аутогенная тренировка, взаимопомощь и взаимовлияние и др.), использование кружковой системы работы и т. д. Это способствует восстановлению и сохранению личного и социального статуса [46].

Проведение психологической реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга способствует повышению общей эффективности лечебных мероприятий и средств медицинской и социальной реабилитации. Отмечается более благоприятное течение основного заболевания, повышение уровня и полноты реабилитации.

Рефлексотерапия В настоящее время существенно изменились и расширились представления о нейрохимических механизмах нервной передачи, обеспечивающей различные типы рефлексов. В связи с этим, метод, основанный на раздражении периферического нервного аппарата акупунктурных точек (AT), которое запускает каскад рефлекторных нейрогуморальных реакций, складывающихся в определенный интегральный ответ организма, называется рефлексотерапией. Это относится, прежде всего, к иглоукалыванию, прижиганию, электростимуляции AT, но справедливо также и по отношению к низкоэнергетическим (энергоинформационным) методам воздействий [34].

Методы рефлексотерапии классифицируют по модальности лечебного фактора и по локализации его использования. В первом случае к названию модальности используемого фактора, а во втором — к области или ткани, на которую воздействуют, добавляют корень «рефлексотерапия». Самыми древними являются механические и термические воздействия на AT.

Механические воздействия подразделяются на инвазивные (травматичные) — собственно иглоукалывание с вариантами в виде поверхностного иглоукалывания, микроиглотерапии, и неинвазивные — точечный массаж (акупрессура, вибропунктура), аппликация металлических шариков (цуботерапия) или пластинок. Вариантом неинвазивных воздействий является барорефлексотерапия — воздействие пониженным барометрическим давлением (вакуумный, баночный массаж). Инъекционная рефлексотерапия осуществляется путем введения воды или физиологического раствора; введение в AT лекарственных препаратов называется фармакопунктурной рефлексотерапией.

Термические воздействия осуществляются как высокой (теплопунктура), так и низкой (криопунктура) температурой. Классическим вариантом терморефлексотерапии является прижигание (цзю-, моксатерапия). Одним из наиболее распространенных методов является электрорефлексотерапия, которая может осуществляться в неинвазивном и инвазивном вариантах. В первом случае электростимуляцию проводят через накожные электроды, т. е. используют точечную черезкожную электростимуляцию. При электроакупунктуре электростимуляцию осуществляют через введенные в AT иглы. Предлагаемые методы рефлексотерапии направлены на коррекцию спастического тонуса у постинсультных больных, снижение болевых синдромов, стимуляцию нарушенных двигательных функций в общем комплексе реабилитационных мероприятий. В другом случае рефлексотерапия является патогенетическим методом рефлекторной терапии и, кроме борьбы со спастичностью и гиперкинезами, вызывает регуляцию вегето-сосудистой и эмоционально-волевой сфер, воздействуя на саморегулирующий аппарат спинного мозга, включая компенсаторные механизмы всего организма [1].