Боль и ее переживание при соматических болезнях

Боль — это, вероятно, самый часто встречающийся симптом соматических болезней и важный фактор, влияющий на психику больного. По некоторым данным, около 80% всех случаев обращения к врачам сопровождаются жалобами на боль, которая обычно выполняет адаптивную функцию, сигнализируя о болезни, о разрушении тканей, нередко помогая своевременно поставить диагноз и мотивируя больного бороться за выздоровление. С другой стороны, боль является причиной стрессов, нарушает нормальное функционирование психики, особенно когда она становится хронической и продолжает ощущаться в связи с болезнью или даже после выздоровления. Хроническая боль представляет собой очень важную и трудную проблему, затрагивающую миллионы людей и ведущую к огромным материальным и другим потерям из-за снижения или утраты трудоспособности, не говоря уже о страданиях людей (в том числе и членов семей тех, кто испытывает боль). Вот почему поиск путей контроля над болью идет очень давно, однако, до сих пор успехи в данной области довольно ограниченны. Одна из причин этого — недостаточное внимание к проблеме со стороны психологов, что особенно характерно, пожалуй, для отечественной психологии.

Е.И. Гарбер отмечает, что практика суггестии (вербальный и невербальный гипноз, так называемый эриксоновский гипноз, опыт целителей, шаманов и т. д.) свидетельствует об эффективности психологического обезболивания, но в современной медицине, как правило, обсуждается и используется лишь фармакологическое обезболивание. Избирательно воздействуя на нервные структуры — от рецепторов до коры больших полушарий, — различные вещества действительно могут устранять или уменьшать боль, причем прогресс в этой области очевиден. Столь же очевидно, однако, что при этом не учитываются психологические аспекты проблемы. Отсутствует, по мнению автора, психологическая теория боли, и даже врачи-анестезиологи не получают практически никакой подготовки по психологии боли. Как пишет Е. И. Гарбер, объяснить это можно, вероятно, лишь тем, что всех устраивает отношение к психологии боли как к житейскому знанию, не нуждающемуся в научном объяснении. Такое предположение в отношении врачей выглядит правдоподобным, поскольку обычно подлинно научным и заслуживающим внимания они считают лишь то, которое основано на выявлении анатомо-физиологических механизмов какого-то явления.

На наш взгляд, есть, как минимум, еще одно более понятное объяснение тому, почему психологи сделали еще слишком мало для изучения боли и разработки путей помощи людям, страдающим от нее. Очень сложным является сам феномен боли и так же сложна система влияющих на нее факторов. Узкая специализация психологов-исследователей, отсутствие у них желания или возможности сотрудничать при разработке данной проблемы с врачами ведут обычно к одностороннему подходу при изучении боли и игнорированию многих важных аспектов проблемы. В отечественной психологии функционализм начал преодолеваться сравнительно недавно, а в зарубежной (прежде всего американской) психологии взгляд на любой психический феномен оказывается для большинства исследователей ограниченным рамками одного из традиционных подходов — бихевиоризма и теории научения, психоанализа, когнитивного или биологического подхода и т. д. Ясно одно: без участия психологов борьба с болью не может быть эффективной, несмотря на успехи медицины и усилия врачей.

Удовлетворительная теория боли должна объяснить ряд явлений, совершенно непонятных при их рассмотрении в рамках современного «медицинского» подхода. Например, при проведении полостных операций под гипнозом и без медикаментозного обезболивания электрофизиологическая ноцицептивная активность от рецепторов до коры не стихает, но сохраняется только тактильная чувствительность, а боль как страдание полностью отсутствует.

Интересна гипотеза поуровневого строения ощущения (состояния) боли, предложенная Е. И. Гарбером. Боль — это реакция организма и личности, она характеризуется целостностью, охватывает все уровни психики. В любой боли есть эмоционально-вегетативный базовый уровень — компонент, психомоторный и сенсорный (восприятие боли). На внутрипсихологических уровнях феномен боли обрастает представлениями, осмысливается интеллектуально и представлен в сфере памяти. Участие еще трех уровней — чувств, воли и нравственно-психологических оценок — завершают формирование боли как психологического феномена. При этом любой из уровней-компонентов может быть ведущим и в генезисе боли, и в механизмах обезболивания, а также возможна смена ведущего и фоновых уровней (как стихийная, так и в результате психотерапии).

В практическом плане рассмотренная гипотеза может быть полезной для оптимизации психологического обезболивания, которое включает вербальное и невербальное внушение. Невербальному воздействию присуща «массивность», меньшая дифференцированность, а в вербальном сочетается адресность с общеаналгезирующим эффектом. Это подтверждается практикой гипноза. С помощью невербальных средств (фиксация взора, пассы и т. д.) быстро достигается общее торможение, затем доминирующим становится вербальный фактор. Понимая взаимодействие вербальный и невербальных стимулов, врач или психолог при психологическом обезболивании может регулировать его глубину и локализацию с учетом диагноза, цели обезболивания, индивидуальных особенностей пациента.

Особенно острой остается проблема хронической боли, затрагивающей все аспекты жизни больного и его семьи. Когда исчерпаны эмоциональные резервы и уже не хватает психологической стойкости, страдания могут стать невыносимы — стойкости, страдания могут стать невыносимыми. Они часто приводят к инвалидности или даже более трагичным последствиям. Рассмотрим различные концепции боли, которые объясняют и разные подходы к борьбе с ней.

Традиционный биомедицинский взгляд предполагает, что интенсивность боли прямо пропорциональна количеству пораженной ткани. Однако это не соответствует многим случаям, когда, с одной стороны, обнаруженные врачами поражения кажутся слишком малы для жалоб пациента на сильные боли, а с другой стороны, у 30−40% пациентов соматическая патология болей не вызывает. Кроме того, при объективно одинаковом поражении тканей и одинаковом лечении болевые ощущения и реакции на боль у разных людей часто широко варьируют.

Психогенная концепция пытается объяснить указанные случаи эмоциональными факторами, специфическими личностными характеристиками или ссылками на психические расстройства, но и она сталкивается с рядом трудных проблем. Например, допускается, что есть некоторая «нормативная» интенсивность боли для разных болевых синдромов, что интенсивность боли можно измерить, чтобы определить, чрезмерны ли жалобы пациента. Мы уже отмечали, однако, что вопрос о нормах здесь фактически неразрешим. Известно также, что при хронических, «упорствующих» болях прогностическое значение диагностических методик, лабораторных тестов часто оказывается невелико.

Есть и более примитивное истолкование тех случаев, когда для жалоб на боль не обнаруживается достаточной соматической патологии. Считают, что при этом пациент руководствуется определенными выгодами, которые он в результате получает (например, получением пособия по инвалидности). Надежных доказательств этого взгляда, однако, не существует.

Фордис попытался объяснить феномен хронических болей с точки зрения принципов оперантного научения. Он разделяет боль как субъективное состояние и болевое поведение как явное выражение дистресса и страданий (искаженная походка, определенные позы и мимика и т. д.). Так как по концепции оперантного научения поведение контролируется его последствиями, возможно положительное подкрепление поведенческих проявлений боли. В результате такое поведение закрепляется и демонстрируется даже после устранения причин боли. Этот (по сути бихевиористский) подход игнорирует не только эмоциональное переживание боли, но и многое другое, хотя нередко болевое поведение действительно позволяет избегать нежелательной активности и вызывать заботу и сочувствие окружающих. Нельзя сбрасывать со счета и упомянутое выше возможное материальное подкрепление такого поведения.

Еще одна модель, учитывающая, что боль неправомерно рассматривать только как простой сенсорный феномен, — это модель «контролирующих ворот». Согласно данной модели, боль является личностным феноменом и потому переживается по-разному в зависимости от социокультурных влияний, значения ситуации, внимания и других когнитивных функций. Таким образом, подчеркивается важная роль в переживании боли и реакциях на нее мотивационно-аффективного и когнитивно-оценочного уровня личности. Идущие вниз — от коры головного мозга — нейрофизиологические влияния могут изменять сенсорную информацию, идущую вверх, как бы открывая или закрывая гипотетическую систему ворот. Хотя первые жалобы на боль обычно обусловлены специфическими биомедицинскими факторами, в большинстве случаев в дальнейшем психосоциальные и поведенческие факторы во многом определяют уровень боли и инвалидность. Итак, если оперантная модель недооценивает вклад сенсорно-физиологических компонентов в переживание хронической боли и значение ее когнитивной оценки, то модель «контролирующих ворот» уделяет мало внимания взаимодействию влияний окружающей среды, восприятия боли и реакций на нее.

Более подробно остановимся на так называемой бихевиорально-когнитивной концепции, поскольку она представляется нам достаточно интересной, лучше учитывающей сложное строение рассматриваемого феномена. Поведение, эмоции и некоторые физиологические причины влияют на интерпретацию событий. Важную роль играют установки, убеждения и когнитивные схемы. Поведение пациента обусловлено также и реакциями значимых для него других людей, подкрепляя его адекватные или неадекватные способы мышления, особенности его чувств и поведения. Для подтверждения этой концепции ее сторонники приводят результаты экспериментальный исследований. Например, при обсуждении боли или стресса у пациентов с болью в спине значительно повышается напряжение мышц спины, но не каких-либо других. В другое время это мышечное напряжение было не выше, чем у здоровых или у людей с другими видами болей. Кроме того, когда обсуждались стрессы, у людей из двух последних групп электромиография не зафиксировала активности мышц спины.

Показано, что когнитивные факторы способны влиять непосредственно на биохимические процессы, связанные с болью, а также косвенно воздействуют на боль и инвалидизацию. Страх боли вызывает отвращение, ее ожидание побуждает человека избегать ситуаций и поведения, ведущих к болевым ощущениям. Такая мотивация усиливается верой в то, что боль означает зло. Отсутствие активности, бездеятельность больного способствуют его погружению в заботы о своем теле, направлению на боль внимания и познавательных процессов, что повышает вероятность расширения и искажения болевых симптомов, восприятия себя инвалидом. Наши беседы с врачами, работающими с больнымиревматоидным артритом, позволили получить хорошую иллюстрацию того, насколько обсуждаемая проблема актуальна. Даже после успешного лечения многие из этих больных живут в постоянном страхе перед возможностью возвращения болей. Из-за этого они нередко не хотят продолжать работу (хотя по медицинским показаниям вполне могли бы это делать) и стремятся получить инвалидность.

Страдающие от хронической боли часто сомневаются в том, что они способны совладать с болью, контролировать ее. В результате они отказываются от попыток найти эффективные стратегии управления болью и полностью полагаются на заботу окружающих — семьи, медицинского персонала. Такие больные склонны также «катастрофизировать» ситуацию, слишком остро реагируя на эпизоды самой боли и на обстоятельства, вызывающие или усиливающие ее. При этом они действительно испытывают сильную боль и страдания, что негативно сказывается на процессах реабилитации.

Еще одно интересное исследование, результаты которого поддерживают когнитивно-бихевиоральную модель, — это сравнение двух групп пациентов с хронической болью в нижней части спины. Между ними не было значимых различий по количеству операций, по статусу. Пациенты одной из групп отличались предъявлением жалоб, явно не соответствующих обнаруженной соматической патологии, тогда как у пациентов другой группы этого не наблюдалось. Для больных первой группы оказалось характерным неадаптивное мышление. Вероятно, именно когнитивные особенности и отвечают в этом случае за искажение переживания пациентами боли и страдания.

Когнитивные факторы могут и положительно влиять на совладание с болью, однако людей, которые чувствуют беспомощность и безнадежность, не верят в эффективность своих способов справиться с болезненными страданиями, больше. Поэтому так важно психологическое вмешательство при лечении хронических болей. Накоплен опыт успешного использования с этой целью специального тренинга копинг-навыков, обучения решению сложных проблем, самораскрытию и т. д. При этом многим удается помочь не только устранить или уменьшить боль, дистресс и страдания, но и улучшить их психическое и физическое функционирование в целом.

Итак, когнитивно-бихевиоральная концепция охватывает боль более широким взглядом, чем рассмотренные выше подходы; она побуждает фокусироваться на личности пациента. Длительная боль, как любое хроническое заболевание, влияет на все сферы жизни пациента — семейную, профессиональную, социальную, психологическую, физическую. Комплексным должен быть и подход к лечению людей, страдающих от таких болей. Необходимо не упускать из вида и психосоциальные, и поведенческие, и биомедицинские факторы. Хотя только психологические факторы, по-видимому, редко вызывают боль (конечно, мы не имеем здесь в виду боль душевную), в дальнейшем они оказываются очень важными и должны быть объектом внимания и воздействия психолога.