Лапароскопия в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения рака яичников

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Ежегодно в мире регистрируется 192,4 тыс. новых случаев злокачественных новообразований яичников и более 114,2 тыс. смертей от этой патологии [1]. Причем на долю 1-Й стадий заболевания приходится 31,9% впервые выявленных больных, в то время как распространенные формы составляют 68,1% наблюдений. Примерно такое же распределение больных, лечивших в клиниках РОНЦ им. Н. Н: Блохина РАМН: I-II стадии — 27,3%, IIIстадия — 54,5%, IV стадия — 18,2% [1,2].

Зависимость результатов лечения от степени распространения опухолевого процесса очевидна и неоднократно подтверждалась многочисленными исследованиями.

В большинстве индустриальных стран мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди всех гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой заболевания. Летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трехлетняя -41%), пятилетняя — 35% [199]. Риск заболеть РЯ на протяжении жизни составляет 1,5%), и 1 из 100 женщин может умереть от этого заболевания [2,64].

В России ежегодно умирает от злокачественных опухолей яичников почти 14 тысяч женщин, а результаты 5-летней выживаемости находятся на уровне 30%, несмотря на применение в комбинированном лечении комплексных соединений платины и таксанов [1,2,99].

Современные возможности использования разнообразных методов лечения (хирургический, химиотерапевтический, лучевой, иммунотерапевтиче-ский), довольно высокая чувствительность большинства эпителиальных опухолей яичников к широкому спектру противоопухолевых препаратов при первичном лечении создают предпосылки для длительного лечения больных раком яичников, нередко требующего смены схем химиотерапии Введение 5.

28,54,81,109]. Это, в свою очередь, требует развития оптимальных методов точной диагностики первичной болезни и ее рецидивов. Дооперационное установление истиной природы овариального образования все еще остается на невысоком уровне.

Ведущими методами дооперационной диагностики злокачественных новообразований яичников являются гинекологический осмотр, ультразвуковая компьютерная томография, определение уровня маркера СА-125 в сыворотке, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Информативность данных методов довольно высока. Однако при подозрении на генерализацию опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов, для проведения дифференциальной диагностики в алгоритм обследования целесообразно включать диагностическую лапароскопию [22,90].

Проведение лапароскопии, позволяющей получить морфологическую верификацию опухоли, определить местную распространенность и отдаленные метастазы в брюшной полости помогает выбрать правильную тактику лечения. Так, P. Van Dam и J. De Cloedt, опубликовали данные о 83 диагностических лапароскопиях, выполненных при подозрении на рак яичников за 2000 год. Только у 58 (69,9%) больных диагноз был подтвержден, причем у 24 (41,4%) пациенток опухоль признана не резектабельной и лечение было начато с неоадъювантной химиотерапии. У 25 (30,1%) женщин рак яичников не был обнаружен, хотя имелся повышенный уровень маркера СА-125, ультразвуковые признаки рака яичников [204].

Большинство больных раком яичников получают комбинированное лечение: цитоторедуктивная операция в оптимальном объеме с последующей адъювантной химиотерапией. Обычно стандартом является проведение 6−8 курсов до достижения клинической ремиссии, то есть нормализации уровня маркера СА-125 и отсутствия опухоли при гинекологическом осмотре и УЗКТ [27,49,66]. Эффективность такой оценки довольно высока. Однако выполнение диагностической лапароскопии с проведением смывов с брюшины и взятия множественной биопсии для морфологического исследования, по Введение 6 зволяет либо подтвердить ремиссию, либо обнаружить остаточную опухоль, что в свою очередь предполагает продолжение лечения.

При проведении сравнительного анализа продолжительности клинической ремиссии и ремиссии, подтвержденной при лапароскопии, выявлена достоверная разница. Безрецидивный период при клинической ремиссии составил 12,3 месяцев и ремиссии, подтвержденной с применением лапароскопии — 19,6 месяцев [8]. Таким образом, неинвазивные методы диагностики (УЗКТ, исследование маркеров, гинекологический осмотр) не всегда позволяют точно оценить результаты лечения, что приводит к выбору ошибочной тактики лечения, сокращая безрецидивный период в связи с неполноценным лечением на первом этапе. Подобные диагностические ошибки способствуют росту числа химиорезистентных клеток. Проведение лапароскопии, как объективного способа контроля эффективности лечения, должно проводиться более широко в клинической практике.

Актуальность исследования, направленного на оценку возможностей диагностической лапароскопии, не вызывает сомнений. Высокая летальность больных раком яичников обусловлена скрытым бессимптомным течением не только первичной опухоли, но и рецидива заболевания. 75−80% от общего числа случаев рака яичников диагностируются в Ш-1У стадии, а лечение рецидивов заболевания начинается у 74% больных при наличии рецидивной опухоли размерами более 2 см.

В связи с этим, изучение целесообразности проведения диагностической лапароскопии, определение технических особенностей исследования при диагностике рецидивов рака яичников, внедрение новых методик представляется актуальной задачей с научной и практической точек зрения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить роль лапароскопии в комплексной диагностике больных первичным раком яичников, рецидивов рака яичников и оценке эффективности лечения на различных его этапах.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

Введение

7.

1. Изучить лапароскопическую семиотику при разных стадиях рака яичников и его метастазов.

2. Оценить значимость лапароскопического метода исследования в определении резектабельности рака яичников.

3. Дать сравнительную оценку информативности лапароскопического и других методов исследования в диагностике рака яичников и его рецидивов.

4. Оценить информативность внутриполостного УЗИ при лапароскопии, метода фотодинамической диагностики в установлении ремиссии и/или в диагностике рецидива рака яичников. Оценить эффективность применения метода смывов с брюшины в установлении ремиссии и диагностике рецидива опухоли.

5. Определить алгоритм применения лапароскопического исследования в динамическом наблюдении за больными раком яичников в процессе лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании результатов проведенного исследования показаны возможности лапароскопии в первичной диагностике рака яичников, оценке эффективности его лечения на различных этапах, а также в диагностике рецидивов.

Разработаны показания для проведения внутриполостного ультразвукового исследования, флюоресцентной диагностики рецидивов рака яичников. Показана эффективность выполнения смывов с брюшины в морфологическом подтверждении ремиссии и диагностике рецидивов опухоли.

В работе показано, что ранее проведенное оперативное вмешательство на органах брюшной полости у большинства больных не является противопоказанием к применению лапароскопии.

Предложена методика рассечения спаек в брюшной полости у больных, перенесших операцию, что позволяет расширить диагностические возможности лапароскопии у этой категории больных.

Введение

8.

В работе показана возможность выполнения неоднократных лапароскопических исследований для динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения.

Предложен и внедрен в практику алгоритм применения лапароскопии в динамическом наблюдении за больными раком яичников после проведенного лечения.

Выводы 96.

6. Метод внутриполостного ультразвукового исследования имеет преимущества перед стандартным ультразвуковым исследованием. Из 37 больных, которым проведено внутриполостное ультразвуковое исследование, у 9 (24,3%) выявлены увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, не диагностированные при стандартном УЗИ, у 2 (5,4%) — рецидив по линии перитонизации.

7. Диагностическая лапароскопия отличается высокой разрешающей способностью при первичной диагностике, а также на всех этапах лечения распространенного рака яичников, что позволяет привлекать ее в спорных диагностических ситуациях, при оценке резектабельности и изучении лекарственного патоморфоза, для диагностики рецидива заболевания.

Заключение

94.

Из 37 больных, которым проведено внутриполостное ультразвуковое исследование, у 9 (24,3%) выявлены увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, не диагностированные при стандартном ультразвуковом исследовании, у 2 (5,4%) — рецидив по линии перитонизации.

У 94 пациенток выявлен рецидив рака яичников. Объективные данные эндоскопической картины в брюшной полости при рецидиве рака яичников используются при планировании дальнейшего лечения.

При наличии одного или нескольких опухолевых узлов с признаками полной или относительной подвижности, расположенные в малом тазу или брюшной полости, а также при отсутствии метастазов рака яичников в печени, забрюшинных лимфатических узлах, рассматривается возможность выполнения повторной циторедуктивной операции.

При визуализации множественных метастазов по париетальной и висцеральной брюшине, в том числе наличие сливной опухолевой диссеминации исключается возможность выполнения радикального оперативного вмешательства. Проводятся курсы химиотерапии.