Общие принципы клинической анестезиологии и реаниматологии

• 1. Отказ от универсально и длительно действующих средств в пользу препаратов, избирательно влияющих в нужном направлении с легко обратимым и управляемым эффектом, минимальной токсичностью и отсутствием свойств, дающих вредные последствия.
• 2. Веществам из группы истинных наркотиков отводится скромная роль — выключение сознания у больных или обеспечение аналгезии. Все другие условия при вмешательствах под наркозом (релаксация мышц, подавление избыточной рефлекторной активности, угнетение секреции желез, управлении тонуса сосудов и т. п.) создаются в зависимости от показаний назначением определенных средств со строго специфичным типом действия.
• 3. Раннее пробуждение больного сразу же после окончания операции с полным восстановлением сознания, рефлекторной активности, полноценного газообмена и кровообращения.
• 4. Эффективная реанимация, т. е. создание оптимального режима жизнедеятельности организма во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде путем ликвидации остаточного действия применявшихся препаратов и вредных последствий оперативного вмешательства.
• 5. Объективная оценка общего состояния больного в послеоперационном периоде с активным распознаванием поздних осложнений наркоза, операции, новых проявлений основного и сопутствующих заболеваний, назначение рациональных средств поддерживающей терапии.

К наркозу предъявляются следующие требования:

• 1. Общее обезболивание должно быть простым в исполнении и безопасным.
• 2. Период введения в наркоз и выведения из наркоза должны быть достаточно быстрыми с последующим восстановлением всех функций.
• 3. Проведение наркоза не должно сопровождаться побочными явлениями и осложнениями.

Анестезиологическое обеспечение пациентов поликлинического профиля в стоматологической практике имеет ряд существенных особенностей. .В большинстве своем это недостаточное обследование больных, которым не представляется возможным назначение адекватной премедикаци и из-за кратковременности их пребывания в лечебном учреждении. В техническом плане существуют определенные неудобства в работе стоматолога и анестезиолога, обусловленные совмещением поля их деятельности, в результате чего имеется потенциальная опасность нарушения проходимости дыхательных путей и аспирации крови.

Подготовка больных к наркозу и выбор метода анестезии. В предоперационном периоде следует проводить тщательное обследование больных. Собирая анамнез жизни больного, необходимо выяснить состояние его основных органов и систем, характер ранее применявшегося обезболивание, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии и идиосинкразии к лекарственным средствам, проверить проходимость носа.

Если обнаруживаются тяжелые сопутствующие заболевания и нет срочности в проведении вмешательства, необходимо назначить дополнительные исследования (рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови и др.) и наркоз проводить только после соответствующей подготовки и положительного заключения специалистов (терапевта, невропатолога и др.).

Для предупреждения и устранения возможных осложнений и побочных реакций в связи с анестезией и операцией больным проводится премедикация.

Премедикация может проводиться, как самостоятельная медицинская подготовка у больных с неблагоприятным прогнозом поведения и нарушением умственного развития, или как метод подготовки больного к проведению оперативного вмешательства под местным или общим обезболиванием.

Основные задачи премедикации:

• 1. создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и оперативным вмешательством.
• 2. облегчение введения больного в наркоз и снижение концентрации наркотического вещества во время операции.
• 3. предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операций.
• 4. уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева.

Для премедикации применяются:

• 1. с целью уменьшения секреции трахеобронхиальных путей и желудка атропин 0,1% детям 0,5 мл на 1 год жизни (метацин) взрослым 0,8−1,5 мл 2. аналгетики: анальгин 2−6 мл, тремол
• 3. антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил. Детям 0,5 мл, взрослым 1−2 мл. Уменьшает саливацию
• 4. нейролептики: сибазол, реланиум. Детям 0,1 мл на 1 год жизни до 10 лет, взрослым 1−3 мл.
• 5. дроперидол — расслабляет гладкую мускулатуру, усиливает действие нейролептиков. Применяется по 1−6 мл.
• 6. Для уменьшения или снятия чувства тревоги или страха перед предстоящей операцией, особенно проводимой в условиях амбулатории, на ночь назначается 1 таблетка люминала или элениума.

Обязательным условием считается воздержание от приема пищи и воды за 4 часа до операции.

При выборе обезболивания и способа его поддержания в амбулаторной практике нужно исходить из двух условий: обеспечение безопасности больного и создание наилучших условий для беспрепятственной и спокойной работы хирурга. Наиболее благоприятные условия для работы хирурга создаются при проведении внутривенного наркоза. Однако при его проведении труднее осуществить дозирование вводимого наркотического вещества и могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни больного.

Из различных способов наркотизации в амбулаторной практике наиболее популярен масочный ингаляционный наркоз — как самый простой и доступный способ. Он применяется для проведения непродолжительных и малотравматичных, не сопровождающихся выраженным кровотечением, оперативных вмешательств.

Методом выбора является фторотан-закисно-кислородный наркоз в соотношении закиси азота и кислорода 2:1, 3:1 и до 2,5% фторотана, при достижении уровня хирургической стадии наркоза.

Отрицательные моменты масочного наркоза: 1. возможность аспирации крови, зубов; 2. невозможность длительного поддержания наркоза на определенном уровне; 3. анестезиолог создает затруднение для работы хирурга.

Наиболее предпочтителен — назофарингеальный наркоз, который применяется для более длительных оперативных вмешательств, создает условия для предотвращения возможности попадания раневого отделяемого, зубов и корней в дыхательные пути, поддержания на нужном уровне наркотического сна любой продолжительности, при этом анестезиолог не мешает работе хирурга-стоматолога. Опасность развития гипоксии и гипертонии при нем значительно снижена. Кроме того, на 50% уменьшается вредное анатомическое пространство.

Методика. За 20−30 минут до наркоза больному подкожно вводят атропин. Перед началом наркоза в носовые ходы закапывают 3% раствор эфедрина.

Наркоз проводится по полузакрытой системе в сидячем или полусидячем положении больного. Вводный наркоз начинается подачей чистого кислорода в течение 20−25 сек. до 1,5 мин., после чего подключается основное и вспомогательное наркотическое вещество, концентрацию которых постепенно увеличивают. По достижении 1 уровня хирургической стадии наркоза в один из носовых ходов вводится трубка, смазанная 3% анестезиновой мазью, до надгортанника или голосовой щели. С целью герметизации ротовая полость тампонируется в области корня языка и небных дужек стерильным тампоном из пенопласта или марли, между зубами вставляется распорка и приступают к операции.

Общее обезболивание в условиях стационара. Методом выбора при проведении наркоза в условиях стационара является эндотрахеальный (интубационный) наркоз, который применяется при проведении оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований, врожденных и приобретенных дефектов и деформаций, травм челюстно-лицевой области (т.е. травматичных операций, сопровождающихся кровотечением). Эндотрахеальный наркоз осуществляется путем введения трубки через рот, нос, трахеостому. Эндотрахеальный наркоз — сложный комбинированный наркоз с использованием миорелаксантов и управляемого дыхания с гипервентиляцией легких.

При проведении оперативных вмешательств вне полости рта или отсутствии угрозы попадания раневого отделяемого в дыхательные пути может быть применен внутривенный наркоз.

Осложнения наркоза, методы профилактики и борьба с ними. Побочные явления и осложнения наркоза могут возникать на разных его этапах: во время вводного наркоза, при ларингоскопии и интубации, во время поддержания наркоза и в посленаркозном периоде.

Во время вводного наркоза может наблюдаться тошнота, рвота, двигательное и психическое возбуждение, затрудненное глотание.

Осложнения, наблюдающиеся при ларингоскопии и интубации: переломы и вывихи зубов (особенно у детей), травмы слизистой оболочки носа и кровотечения, ранения губ, десен, мягкого неба, языка, задней стенки глотки, травмы голосовых связок. При лярингоспазме, бронхоспазме — отключить наркотик, устранить причину, дыхание под давлением, введение миорелаксантов, гидрокортизона, преднизолона, искусственное дыхание.

Во время поддержания наркоза: аспирация содержимого полости рта и носоглотки, что может привести к острой гипоксии и асфиксии или явиться причиной развития осложнений в послеоперационном периоде (пневмония, ателектаз легкого, абсцесс легких).

Наиболее тяжелым осложнением является остановка сердца, как результат передозировки наркотика или заболевания сердечно-сосудистой системы и др. Признаки прекращения сердечной деятельности: отсутствие пульса на крупных артериях, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, расширение зрачков, отсутствие сердечных тонов и прекращение дыхания.

Угнетение и остановка дыхания при передозировке наркотического вещества, особенно фторотана.

В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями является тошнота, рвота, западание языка, головокружение, головная боль, озноб, мышечные боли.

В заключение следует отметить, что общее обезболивание (наркоз) должен проводиться по строгим показаниям, после всестороннего обследования пациента, подготовленной анестезиологической бригадой, при наличии средств оказания реанимационных мероприятий.