Заключение. 
Тактика фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи при синдроме аритмии

Тема: «Тактика фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи при синдроме аритмии» является актуальной, поскольку аритмии занимают немаловажное место в структуре заболеваемости населения, и связаны не только с патологией сердечно-сосудистой системы, но и с патологией других органов, а также с воздействием вредных факторов внешней среды. Тяжёлые аритмии — нередкая причина летальных исходов, а также различных осложнений, наносящих непоправимый вред здоровью. Будущий фельдшер должен не только самостоятельно работать с больными, но вовремя вызывать специализированную бригаду для оказания помощи в зависимости от того или иного вида аритмий и вызванных ими осложнений.

Известно, что мерцательная аритмия (МА) может стать причиной грозных осложнений. По данным Фраммингемского исследования у 5% больных как с постоянной, так и пароксизмальной формами МА рано или поздно развивается тромбоэмболический инсульт либо преходящее нарушение мозгового кровообращения (НМК). Если же МА развилась на фоне клапанного порока сердца, то риск инсульта возрастает в 17 раз. Катастрофически увеличивается количество инсультов с возрастом. Так, около 40% больных МА старше 80 лет перенесли данное осложнение. Каждый пятый больной, перенесший инсульт, имеет в анамнезе МА, которая в свою очередь является причиной более половины всех сердечных тромбоэмболий.

Не менее опасным осложнением МА является развитие нарушений сердечной гемодинамики. Сердечная недостаточность при мерцательной аритмии развивается у пациентов, страдающих пороками сердца и нарушением сократимости желудочков. Сердечная недостаточность при митральном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии может проявляться сердечной астмой и отеком легких. Развитие острой левожелудочковой недостаточности связано с нарушением опорожнения левых отделов сердца, что вызывает резкое повышение давления в легочных капиллярах и венах.

Одним из тяжелейших проявлений сердечной недостаточности при мерцательной аритмии может служить развитие аритмогенного шока вследствие неадекватно низкого сердечного выброса. В некоторых случаях возможен переход мерцательной аритмии в фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Общеизвестно, что, наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика. В условиях же скорой медицинской помощи, где возможности точной диагностики, как правило, ограничены, знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где «промедление смерти подобно», приобретает первостепенное значение. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий.

Фельдшер должен быстро решить вопрос о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе, который в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

• · формы мерцательной аритмии;
• · наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.

Фельдшер четко должен знать показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

• · Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.
• · Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48 ч
• · Устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90 мм рт. ст).

Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ост-рого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию.

Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик I, А класса прокаинамид (новокаинамид*), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Прокаинамид вводят в/в медленно по 100 мг через каждые 5 мин, при этом 10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают.

Из всего сказанного следует отметить, что успех в оказании неотложной медицинской помощи зависит от того, насколько своевременно будут произведены необходимые мероприятия для спасения пациента. Зная тактику фельдшера и осуществляя её, можно при любом неотложном состоянии поставить правильный диагноз, обосновать его оказать квалифицированную помощь по алгоритмам неотложной помощи.

Выбранная мною тема, позволила мне, глубоко изучить тактику введения фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи при синдроме аритмии.

Оказание экстренной медицинской помощи в самые ранние сроки при неотложных состояниях и несчастных случаях является нередко решающим фактором для спасения жизни больного и пострадавшего, а также влияет на продолжительность заболевания и скорейшее выздоровление больного.

Техника снятия ЭКГ Общепринята регистрация ЭКГ в 12 отведенях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 усиленных однополюсных от конечностей.

Стандартные отведения обозначаются римскими цифрами I, II, III. Они являются двуполюсными, так как в их формировании участвуют потенциалы двух конечностей, на которых размещаются электроды (См. приложение 13).

I отведение: электрод от правой руки соединяется с отрицательным полюсом гальванометра, электрод левой руки — с его положительным полюсом. Потенциал правой руки обозначается VR (электрод красного цвета), левой руки — VL (электрод желтого цвета), левой ноги — VF (электрод зелёного цвета),.

правая нога — заземление (электрод чёрного цвета). Таким образом,.

I отведение это левая рука — правая рука.

II отведение (левая нога — правая рука).

III отведение (левая нога — левая рука).

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируются с одной конечности, на которой размещается активный электрод:

aVL — активный электрод на левой руке;

aVR — на правой руке;

aVF — на левой ноге (См приложение 14).

Грудные отведения обозначаются буквой «V», активный электрод помещается на переднюю поверхность грудной клетки в следующие точки.

(См. приложение 15):

V1 — IV межреберье у правого края грудины;

V2 — IV межреберье у левого края грудины;

V3 — на середине расстояния между V2 и V4;

V4 — V межреберье по средне-ключичной линии;

V5 — левая передняя подмышечная линия на уровне V4;

V6 — левая средняя подмышечная линия на уровне V4 .

Клинический случай Я фельдшер СП, прибыла на вызов.

Больной, мужчина 60 лет. Повод к вызову СП — жалобы на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышку, головокружение. Такой приступ возник впервые, когда он утром получил известие о смерти родственника. В анамнезе ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь с 40 лет. Объективно: состояние среднетяжёлое, акроцианоз, ЧДД 29 в 1минуту, в лёгких рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые, границы сердца расширены влево, тоны сердца глухие, систолический шум, ритм неправильный, ЧСС 100 в 1минуту, пульс 100 в 1 минуту. АД 140/90 мм рт.ст. (к такому же и адаптирован), живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

Осуществляя тактику на догоспитальном этапе, я подробно опросила больного о жалобах (он жаловался на неприятные ощущения и дискомфорт в области грудной клетки, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, головокружение).

Из анамнеза я узнала, что больной страдает в течение 20 лет гипертонической болезнью, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз и что его отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда. Постоянно получает лечение эналаприлом.

При объективном осмотре больного я выявила: состояние среднетяжёлое, акроцианоз, ЧДД 29 в 1минуту, в лёгких рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые, границы сердца расширены влево, тоны сердца глухие, систолический шум, ритм неправильный, ЧСС 100 в 1минуту, пульс 100 в 1 минуту. АД 140/90 мм рт.ст. (к такому же и адаптирован), живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Периферических отёков нет.

Диагноз можно поставить только на основании картины ЭКГ. Сняла ЭКГ.

На ЭКГ: зубец Р отсутствует, вместо него волны f — волны мерцания, QRS нерегулярные, но не деформированы, R-R различные. Мерцание предсердий.

Частота 105 в 1 минуту (в среднем). Интервалы PR -; QRS — 0,08 сек.; QT- 0,28 сек. Угол альфа — минус 30 градусов. Сумма SV2 и RV5 составляет более 35 мм. Сумма SV3 и RavL составляет более 20 мм. Депрессия сегмента ST в отведениях I, II, avF, V4-V6. Инверсия волны T в отведениях I, avL, V6.

Заключение

: Мерцание предсердий с умеренной тахисистолией желудочков. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения ST-T, связанные с ней. (См приложение 16).

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и дополнительного метода исследования (ЭКГ), мною был поставлен предварительный диагноз: Впервые возникший пароксизм тахисистолической формы мерцательной аритмии у больного с ИБС: атеросклеротическим кардиосклерозом на фоне гипертонической болезни III стадии ХСН III ФК (по NYHA).

Мои действия согласно «Алгоритмам оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами станций скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С.Пучкова»:

— Вагусные пробы При отсутствии эффекта.

• — Катетеризация периферической вены;
• — Sol. Triphosadenine (АТФ 1−2 мл) в/венно болюсом (толчком), затем немедленно Sol. Sodium chloride 0,9% - 10 мл в/венно

или Sol. Verapamili (Isoptini 5−10 мг) или Sol. Metoprolol (Betaloc 5−15 мг) в/венно медленно или Sol. Procainamide (Novocainamidum 10% -10 мг) в/венно в течение 20 минут.

• 1. Госпитализация в кардиологическое отделение при впервые возникшем нарушении ритма. Транспортировка на носилках.
• 2. При отказе от госпитализации на квартире — актив в ЛПУ.