Травма. 
Неотложные состояния в офтальмологии

Разрывы век.

Раны, при которых нарушается целостность только кожного покрова век, имеют благоприятный прогноз. Для ушивания раны может использо-ваться очень тонкий шовный материал (6−0 или 7−0). Обычно применяется нерассасывающийся материал, например нейлон. Однако удаление швов у маленьких детей может представлять немалые трудности. В таких случаях могут использоваться рассасывающие нити, хотя при этом не исключено возникновение кожной реакции. Через 7−10 дней нерассосавшиеся остатки нитей могут быть удалены. Заживление происходит быстро благодаря обильному кровоснабжению.

Существует, по крайней мере, 5 анатомических областей, для работы с которыми необходимы высокий уровень знания анатомии и неординарное умение накладывать швы. Они описаны ниже.

• 1. Слезные канальцы. Горизонтальные участки слезных канальцев пересекают веко от слезной точки до общего канальца. Канальцы проходят на расстоянии около 1 мм под краем века. При любой ране, затрагивающей край века между слезной точкой и медиальным углом глазной щели, вероятность повреждения канальцевого аппарата очень высока.
• 2. Леватор. Глубокие поперечные разрывы верхнего века угрожают целостности механизма, поднимающего веко. Наличие птоза предполагает вовлечение сухожилия леватора, поэтому показана срочная консультация офтальмолога. В тех случаях, когда анатомическое расположение раны дает основание для таких подозрений, должен быть проведен тщательный поиск любых признаков птоза.
• 3. Глазничная перегородка. При глубокой ране верхнего века может быть нарушена целостность глазничной перегородки, проходящей между хрящом века и верхней орбитальной щелью. В таких случаях высока вероятность пролапса жировой клетчатки орбиты или орбитального целлюлита. Целостность перегородки должна быть восстановлена хирургическим путем; показано профилактическое назначение системных антибиотиков.
• 4. Сухожилия наружной и внутренней спаек век. При пенетрирующих ранах медиальной и латеральной частей глазной щели возможно нарушение целостности сухожилий, прикрепляющихся к орбитальному краю. Это приводит к косметически неприемлемому укорочению глазной щели. Восстановление технически сложно и должно осуществляться хирургом-офтальмологом. глаз конъюнктивит роговица офтальмология
• 5. Края век. Сквозное ранение края века и тарзальной пластинки требует тщательного сопоставления краев раны для получения удовлетворитель-ного косметического результата. Если разрыв тарзальной пластинки превышает 1 мм, то производится сложное трехслойное ушивание раны.

Эрозия роговицы.

Эрозия роговицы наблюдается чрезвычайно часто и обычно определяет-ся на основании анамнестических данных. Отмечаются болезненность по-раженного глаза и слезотечение. Осмотр с помощью щелевой лампы и окраски флюоресцеином позволяет обнаружить участки эрозии.

При обширной эрозии показаны удаление любого инородного материа-ла, инстилляция местного антибиотика и наложение плотной повязки на оба глаза. При наличии фотофобии и признаков ирита показано назначение быстродействующих мидриатиков. Мидриаз и повязка на оба глаза обычно уменьшают боль, хотя иногда требуются и системные анальгетики.

Разрывы роговицы.

Распознавание небольших разрывов роговицы порой бывает весьма трудным. Даже для идентификации глубоких разрывов (на всю толщину роговой оболочки) часто требуются исследование с помощью щелевой лампы. Ключом к диагнозу является «капля слезы» — форма, приобретаемая зрачком вследствие пролапса радужной оболочки, а также уплощение передней камеры в результате потери водянистой влаги. Иногда по краям раны обнаруживаются небольшие фрагменты черного пигмента радужки, которые могут быть ошибочно приняты за инородные тела. Восстановление роговицы осуществляется в операционной под контролем микроскопа.

Перфорация глазного яблока.

Пенетрируюшие раны века должны вызвать подозрения на слепую перфорацию глазного яблока. Склера особенно тонка под прямыми мышцами, т. е. в области наибольшего риска. Даже в случаях невыявления перфорации обычно отмечаются снижение остроты зрения и мягкость глазного яблока, а при офтальмоскопическом исследовании нередко обнаруживается кровоизлияние в стекловидное тело. Показана срочная консультация офтальмолога.

Гифема.

Небольшие гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру) при осмотре могут остаться незамеченными. Большие нерассасывающиеся гифемы могут привести к глаукоме и окрашиванию кровью эндотелия роговицы. Хотя гифемы вначале могут быть незначительными, их повторное возникновение часто оказывается более тяжелым, при этом частота осложнений резко возрастает. Даже если первоначальный осмотр не выявляет каких-либо аномалий, лицам с тяжелой тупой травмой глаза (например, теннисным мячом) рекомендуется повторное обращение при появлении таких симптомов, как затуманенность зрения или боль в глазу. Последующее обследование рекомендуется через 24 часа.

Лечение направлено на ускорение рассасывания крови и предупреж-дение рецидивов. Необходим постельный режим.

Травматическое смещение хрусталика.

При тупой травме глазного яблока может произойти разрыв цинновых связок, что приведет к смещению хрусталика. Обычно хрусталик смеща-ется кзади в полость стекловидного тела, хотя возможен его пролапс и в переднюю камеру. В любом случае острота зрения определенно снижает-ся. Некоторые коллагенозы (например, синдром Марфана) предрасполага-ют к спонтанному вывиху хрусталика. В случае серьезного подозрения диагноз может быть подтвержден при соответствующем исследовании с помощью щелевой лампы и при оценке глазного дна.

Разрывной перелом орбиты.

При тупой травме глазного яблока происходит передача гидравличес-кого удара через всю полость орбиты. Основание и медиальная стенка ор-биты особенно хрупки и подвержены переломам. Когда при таких обстоя-тельствах происходит перелом нижней стенки орбиты, то содержимое ор-битальной полости (например, нижняя прямая мышца и жировая клет-чатка) может пролабировать через перелом и ущемиться. Нижнеглазнич-ный нерв пересекает нижнюю стенку орбиты, поэтому его вовлечение не является редкостью. Симптоматика включает боли и диплопию при взгляде вверх. При объективном исследовании выявляются энофтальм и гипестезия по ходу нижнеглазничного нерва.

При параличе взгляда, направленного кверху, отмечается значительная диплопия в верхних полях зрения. Проводится рентгенография орбиты. Необходимо направление пациента в офтальмологическое отделение.

Травматическая отслойка сетчатки.

Указание в анамнезе на серьезную тупую травму глаза должно побудить врача к проведению тщательного исследования всей сетчатки с целью выявления признаков ее разрывов. Раннее распознавание и лечение разрывов сетчатой оболочки позволяет предупредить ее отслойку. Осмотр периферических отделов сетчатки требует определенного опыта в применении непрямого офтальмоскопа. Обнаружение даже небольшого кровоизлияния в стекловидном теле должно вызвать подозрение на травматический разрыв сетчатки и привести к быстрому направлению пострадавшего в офтальмологическое отделение.

Интраокулярные инородные тела.

Указание в анамнезе на работу с металлом должно сразу же вызвать по-дозрение на внутриглазное инородное тело. Повреждение вначале может не сопровождаться болью и в течение первого дня после происшествия протекает бессимптомно. Снижение остроты зрения и тупая, неопределен-ной локализации боль в глазу обычно относятся к первым жалобам. Мелкие внутриглазные инородные тела могут оставлять лишь небольшие ранки на веке или на глазном яблоке. Врач должен постараться выявить мельчайшие перфорации радужки, а также раннее образование катаракты вследствие повреждения капсулы хрусталика. Тщательное исследование глазного дна после расширения зрачка позволяет обнаружить инородное тело.

Металлические инородные тела могут определяться на рентгенограмме глазницы в прямой проекции, хотя иногда необходимы снимки и в других проекциях. При уточнении локализации инородных тел целесообразно УЗисследование или КТ-сканирование глазного яблока и орбиты.

Практически все инородные тела должны удаляться. Нововведения в хирургическом доступе к стекловидному телу значительно улучшили прогноз при таких повреждениях.

Травматический ирит.

Тупая травма глаза с последующим появлением боли без четкой лока-лизации, фотофобия и снижение остроты зрения наводят на мысль о трав-матическом ирите. Обычно отмечаются сужение зрачка и глубокое покрас-нение цилиарного тела. В передней камере глаза при помощи щелевой лам-пы обнаруживают клетки и помутнение влаги. Фотофобия обуслов-лена раздражением радужной оболочки и цилиарного тела. ВГД часто бывает более низким, чем в неповрежденному глазу.

Начальная терапия состоит в назначении циклоплегиков короткого действия и стероидных глазных капель. Циклоплегия является полезным диагностическим инструментом, так как она резко уменьшает боль и фо-тофобию, обусловленную иритом.

Травматический мидриаз.

При тупой травме глаза возможно ухудшение функции парасимпатичес-кой иннервации радужной оболочки, в результате чего возникает мидриаз. Это может быть вызвано локальным воздействием на глазное яблоко или травмой цилиарного ганглия, расположенного глубоко в орбите. В любом случае это состояние обычно носит временный характер, и помощь заключается в его распознавании и в направлении пострадавшего в офтальмологическое отделение.