Введение. 
Фармакотерапия язвенной болезни желудка

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается актуальной проблемой гастроэнтерологии, что обусловлено широкой распространенностью заболевания. Так, среди европейского населения уровень заболеваемости достигает 5% (от 0,1−0,3% в Западной Европе до 1,5−5% в России); в течение года при отсутствии лечения до 60% язв рецидивируют. На заболеваемость ЯБ влияют следующие факторы:

• — социально-экономические и демографические (чаще болеют жители городов);
• — чаще болеют жители развитых стран;
• — чаще болеет население северных районов.
• — мужской пол;
• — группа крови 0 (I);
• — низкая кислотообразующая функция желудка;
• — курение;
• — стресс

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся образованием язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Локализация язвы в двенадцатиперстной кишке показана на рис. 9.4.

Этиология. Главными причинами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются наследственные особенности центральной регуляции пищеварения, инфекция Helicobacter pylori.

Вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше у людей с группой крови 0(I), заболевание чаще встречается у мужчин. Н. pylori продуцирует гидролитические ферменты (уреазы, фосфолипазы, протеазы). Увеличивается количество в инфицированной слизистой оболочке желудка провоспалительных медиаторов (например, гидролаз лизосом), что приводит к разрушению защитного слизисто-бикарбонатного барьера и повреждению желудочного эпителия.

Важную роль в развитии заболевания играет применением НПВС. Ацетилсалициловая кислота и другие НГ1ВС подавляют выработку защитных простагландинов (Пг), глюкокортикоиды угнетают регенерацию слизистой оболочки желудка.

Нарушения функций эндокринных желез, например надпочечников, нарушение режима и характера питания (длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи и т. д.), курение также имеют значение для развития заболевания.

Курение обусловливает снижение секреции бикарбонатов, ускорение транспорта содержимого желудка с низким pH в двенадцатиперстную кишку, гиперсекрецию пепсиногена, снижение тонуса сфинктера привратника, что создает условия для заброса кишечного содержимого, содержащего желчь, в желудок.

Алкоголь оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию и разрушает слизисто-бикарбонатный барьер.

Патогенез. Развитие язвенного дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом взаимодействия агрессивных повреждающих и защитных факторов, способствующих рубцеванию. Это взаимодействие принято отображать схемой, получившей наименование «весы Шея» .

Основа агрессии — повреждающее воздействие Я. pylori, гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, усугубляемые механической и химической травматизацией слизистой, нарушенной моторикой гастродуоденальной зоны. Соотношение основных защитных и агрессивных факторов, определяющих возможность язвообразования, представлено в табл. 9.1.

Клиника. Важнейшим признаком заболевания является характерная боль в эпигастральной области, связанная с едой. Типичны жалобы на: ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной; отрыжку кислым. Если боль за грудиной иррадиирует в левую руку, имеет сжимающий характер, не связана с приемом пищи, не уменьшается при приеме антацидов, устраняется приемом нитроглицерина или валидола, возможно — это нетипичные проявления ишемической болезни сердца. Важно срочно назначить ЭКГ! Если боли возникают на протяжении первого часа после еды, то они оцениваются как «ранние». Их интенсивность некоторое время нарастает, а затем постепенно убывает по мере эвакуации содержимого желудка (1,5−2 ч). Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка (медиогастральные, субкардиальные).

Классификация средств лечения язвенной болезни

I. Базисные средства (преимущественно воздействующие на факторы агрессии).

• 1. Антацидные препараты.
• 2. Антисекреторные препараты.
• 2.1. Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ).
• 2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП).
• 2.3. Селективные М1-холиноблокаторы (М1-ХБ).
• 2.4. Препараты разных групп.

II. Вспомогательные средства (преимущественно воздействующие на факторы защиты).

• 1. Гастропротекторы.
• 2. Тканенеспецифические стимуляторы регенерации.

III. Средства антихеликобактерной терапии.

• 1. Антибиотики.
• 2. Синтетические противомикробные средства.
• 3. Антисекреторные препараты.

Основные цели фармакотерапии язвенной болезни

• * Купирование симптомов обострения заболевания (оптимально в течение до 3−4 дней).
• * Достижение быстрого заживления язвенного дефекта (желательно в течение 14−28 дней).
• * Предотвращение рецидивов заболевания (с помощью АХТ, снижающей частоту рецидивов на протяжении года в 10−15 раз).

Принято считать, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются в 100% случаев, если интрагастральный рН удается поддерживать на уровне выше 3,0 в течение около 18 ч в сутки. Для заживления язвенного дефекта при рефлюкс-эзофагите критическим является значение рН >4,0. Эрадикация НР успешна при значениях интрагастрального рН >5,0 (создаются худшие условия для бактерии и лучшие для реализации эффекта антибиотиков).

Лечение ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в принципе однотипно, но в отношении медиагастральных язв должна всегда присутствовать онкологическая настороженность, так как язвы именно этой локализации наиболее часто малигнизируются. Терапия ЯБ включает антацидные и антисекреторные препараты (табл. 7.2), основные точки приложения которых представлены на схеме 7.2. Чем больше тяжесть течения ЯБ, тем более мощные антисекреторные препараты должны быть назначены, так как имеется прямая зависимость между степенью подавления секреции и скоростью рубцевания язв.