Алгоритм сестринского процесса

Развитие любого заболевания вызывает нарушения потребностей пациента, которые с точки зрения сестринского процесса рассматриваются как проблемы пациента. Согласно теории Абрахама Маслоу существует иерархия потребностей, своеобразная пирамида, которую можно представить следующим образом:

• · Самовыражение
• · Эгоистические потребности
• · Социальные потребности
• · Потребности безопасности
• · Физиологические потребности

В основании пирамиды лежат физиологические потребности: питание, дыхание, движение, выделение шлаков, сон репродукция, стремление к комфорту.

Потребности безопасности выражаются в стремлении сохранять свой физиологический статус: избегать опасностей, владеть навыками личной гигиены, поддерживать температуру собственного тела, отдыхать, развивать способности к обучению.

Социальные потребности явились результатом жизни и деятельности человека в семье, профессиональной группе, обществе в целом. Они предполагают взаимодействие, человеческое общение.

Эгоистические потребности и самовыражение — высшие потребности человека. Они характеризуют психосоциальную сферу человека и его духовный мир. К внутренним эгоистическим потребностям относится свобода, дружба, любовь. К внешним — положение в обществе, престиж.

Самовыражение — это отражение духовного мира человека, его способность к творчеству.

Заболевания приводят к нарушениям потребностей из любой представленной выше группы. Характер нарушения потребностей определяется симтоматикой и тяжестью заболевания, особенностью лечебно-охранительного режима, диеты и лекарственной терапии, возможными осложнениями, социальным и духовным статусом пациента.

Первый этап сестринского процесса Цель первого этапа — создание информационной базы о пациенте. При проведении оценки медицинская сестра получает два вида информации — субъективную и объективную. Субъективная информация — это ощущения самого пациента относительно проблемы его здоровья. Только сам пациент может быть источником такого вида информации. Например, наличие боли — это субъективная информация. Сам пациент дает информацию о частоте болей, их продолжительности, области расположения и интенсивности. Субъективные данные обычно включают в себя чувство беспокойства, физического дискомфорта и эмоции выраженные вербальным и невербальным способом. Информацию медицинская сестра собирает для осуществления качественного индивидуального ухода медсестра.

Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет 10 основных жизненно важных потребностей, так как основная цель ухода — создание условий для удовлетворения этих потребностей.

Этим сестринское обследование отличается от врачебного. Врач собирает информацию о болезни, ее причинах, механизме развития и т. д. медсестра обеспечивает пациенту качество жизни в болезни, поэтому ей необходима информация об основных жизненно важных потребностях пациента, способе их удовлетворения (удовлетворение каких потребностей нарушено, какова адаптация пациента к условиям жизни с факторами риска).

Сбор субъективных данных — это беседа, во время которой медицинская сестра узнает биографические данные, сведения о тех или иных потребностях, ощущениях, которые человек описывает своими словами, т. е. дает субъективную информацию.

В записках об уходе «Флоренс Найтингейл» в 1859 г. писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан медицинским сестрам — это научить и тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение сознания, какие признаки являются существенными, какие можно прогнозировать, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чем выражается».

Чтобы собрать информацию субъективно медицинские сестры проводят интервьюирование, т. е. расспрос.

Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра проверяет, согласует данные, в тоже время пациент получает информацию, которая затрагивает вопросы методов лечения, диагностики и т. д.

Интервью — это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом.

Медсестра должна назвать во время беседы ФИО, должность, подготовить вопросы, ознакомиться с мед. документацией. При расспросе субъективной информации проводит сбор биологических, духовных, психологических данных.

Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медсестры, полученные ею в процессе личной беседы, после физического обследования, анализа имеющихся лабораторных данных. В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом лечебные отношения:

• 1. определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения;
• 2. осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;
• 3. начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния.
• 1. Биологическое обследование:
  • · жалобы на момент осмотра;
  • · анализ болезни;
  • · анализ жизни;
  • · описание родственных связей;
  • · любые отрицательные открытия.
• 2. Физическое обследование:
  • · сознание
  • · положение в постели
  • · окраска и влажность кожных покровов
  • · температура тела
  • · ЧДД, ЧСС, АД.
• 3. Психологическое обследование:
  • · эмоциональный и интеллектуальный фон
  • · диапазон адаптации к стрессам и способность пациента к осуществлению самохода
  • · сведения о психологической направленности: хобби, цели в жизни, отношение к карьере, поведение в стационаре, отношение к заболеванию.
• 4. Социальные данные:
  • · социальный аспект — семья
  • · положение в семье и обществе
• 5. Духовное обследование:
  • · данные об окружающей среде
  • · религиозность (духовное верование)

Объективное обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медицинской сестры этот метод исследования имеет наиболее существенное значение, так как дает наиболее полную объективную информацию о пациенте, поэтому она должна хорошо владеть этим методом исследования.

Осмотр проводится по определенному плану, с соблюдением ряда необходимых правил:

Остановимся конкретно на первом объективном методе сбора информации — наблюдении медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои жизненно важные потребности (ЖВП).

Осмотр проводится по определенному плану, с соблюдением ряда необходимых правил:

1. Положение пациента (активное, пассивное, вынужденное) .О положении пациента судят по его способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу. Если такая способность не нарушена, то это — активное положение пациента. При активном положении обращают внимание на осанку и походку пациента. Под осанкой понимают манеру человека держаться. Она зависит от строения скелета, состояния нервной и мышечной системы, вестибулярного аппарата, зрительного анализатора и эмоциональноволевой сферы.

В случаях, когда пациент способен двигаться, но для облегчения своего состояния (уменьшения одышки, болей, кашля) ему приходится принимать определенную позу, говорят о вынужденном положении. Например, больные, страдающие выраженной недостаточностью кровообращения, для уменьшения одышки находятся постоянно в полусидячем положении. Больные с острыми болями в животе лежат неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах. При язве желудка для уменьшения болей лежат на животе или принимают колено — локтевое положение.

Если пациент не способен ходить и сидеть, не в состоянии двигаться, то этопассивное положение.

Полную или частичную утрату способности пациента к произвольным движениям конечностей вызывают заболевания центральной и периферической нервной системы (парезы, параличи.).

При некоторых патологических состояниях могут наблюдаться судороги, представляющие собой внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц.

При осмотре обращают внимание на телосложение. При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину роста, обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорциональны, телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.

2. Состояние сознания определяют уже при первом осмотре больного и уточняют в ходе расспроса. Сознание характеризуют как ясное, если пациент ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднений отвечает на вопросы. При целом ряде патологических состояний может наблюдаться угнетение состояния либо, напротив, его возбуждение. Различают несколько степеней угнетения сознания. Если пациент заторможен, недостаточно ориентирован в месте, времени и окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием или невпопад, то сознание определяют как помраченное, или оглушенное. При более глубоком угнетении сознания пациент как бы впадают в сон. В одних случаях пациента удается на короткое время вывести из такого сознания громким окриком и тормошением, но на вопросы отвечает неосмысленно (ступор). В более тяжелых случаях пациента вывести из спячки не удается, на вопросы он не отвечает, но реагирует рефлекторно на сильные раздражители (сопор). Полное угнетение сознания нарастает постепенно: оглушенное сознание сменяется ступором, который переходит в сопор, после чего наступает кома. Степень угнетения сознания зависит от тяжести патологического процесса. Среди причин, приводящих к угнетению сознания, наиболее частыми являются первичное поражение головного мозга (травма, инсульт, энцефалит, менингит и т. п.), тяжелые инфекционные заболевания, отравление нейротропными ядами и лекарствами, алкогольное опьянение, значительное нарушение функций почек и печени и т. д. Кратковременная, на несколько секунд или минут, потеря сознания называется обмороком. В основе обморока лежит острая недостаточность мозгового кровообращения, которая может быть неврогенного происхождения (эмоции, нарушения вегетативной регуляции сосудистого тонуса) или соматогенно обусловленной (пороки, анемия и т. д.).

При расспросе обращают внимание на интеллект больного, темперамент, особенности психического статуса и поведения, наличие нарушений эмоционального состояния, например депрессии (подавленности), апатии (равнодушия), страха, тревоги, тоскливого настроения, плаксивости или напротив, речевого возбуждения, неадекватной тяжести состояния приподнятости настроения (эйфории), эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности. О душевном состоянии часто можно судить по выражению лица пациента.

3. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек:

тургор, влажность и цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность), дефекты (пролежни), отеки.

Влажность кожи в норме проявляется умеренным блеском ее поверхности. При повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота, на ощупь влажная. Чрезмерно сухая кожа утрачивает блеск, поверхность ее при ощупывании шероховатая.

В норме у кожи гладкая поверхность, средняя толщина, умеренная плотность. Она легко берется в складку, и, если имеет нормальную эластичность, отпущенная складка сразу расправляется.

Под термином чистота кожи подразумевают отсутствие на ней патологических элементов, например сыпи, кровоизлияний, шелушений, расчесов.

Температура кожи в основном отражает температуру внутренней среды организма. В норме температура тела в подмышечной ямке составляет 36,0 — 36,9 С, причем утром на 0,3 — 0,5 С ниже, чем вечером. Во внутренних слизистых, как правило, на 0.5 — 1.0 С выше, но не превышает 37,5 С. Повышение температуры (гипертермия) может быть общим и местным. Общее повышение температуры называется лихорадкой. Местная гипертермия выявляется при острых воспалительных поражениях кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставов.

4. Антропометрия — измерение роста, определение массы тела человека, окружности грудной клетки, головы.