Игра как средство коррекции аутистического поведения у детей

В терапевтической процедуре игра была использована впервые 3. Фрейдом (1913). Этот опыт вошел в историю психоанализа под названием «случай маленького Ганса».

Терапевтическая задача заключалась в выявлении через цепь ассоциаций «истинного» источника символической игры и в доведении его до сознания ребенка.

В общей терапевтической процедуре игра была лишь вспомогательным средством, использовалась вместе с направляющими беседами, исследованием свободных ассоциаций и интерпретаций сновидений. Однако эти методы, требуя высокого уровня развития вербальных способностей и активного участия пациента в терапевтической процедуре, естественно, вызывали значительные трудности при применении к детям.

В связи с этим последовательница Фрейда М. Клейн опубликовала книгу «Психоанализ детей» (1932), в которой описывала опыт детской психоаналитической терапии, где игра становится центральным, основным методом.

Клейн, так же как и 3. Фрейд, считала, что аффективные нарушения могут быть устранены, если дети добьются осознания того конфликта, который их генерирует. Она пришла к выводу, что все игровое поведение детей представляет собой символизацию неосознаваемых желаний, страхов, предчувствий, удовольствий. В процессе игры терапевт вступает с ребенком в специфические отношения, действуя как пассивная фигура (lay figure), которой ребенок передает ряд ролей, соответствующих его реальным отношениям к другим людям или его чувствам к ним.

Таким образом, в игре терапевт как бы в фокусе конфликтов ребенка, и его задача заключается в доведении этих конфликтов до сознания путем интерпретации ему же его собственной игры.

Клайн настаивала на том, что отдельные символические моменты игры нельзя интерпретировать в отрыве от всего контекста игрового поведения ребенка. В своей работе она использовала миниатюрные куклы, представляющие изображение членов семьи.

Таким образом, отличие терапии Клейн, помимо незначительных теоретических расхождений, от терапии, применяемой для взрослых, заключалось в переносе акцента на спонтанную игру. Все остальные принципы остались неизменными.

В отличие от М. Клейн, А. Фрейд (1923, 1946) считала, что детская терапия должна радикально отличаться от взрослой. Она писала, что нельзя проводить терапию, отвлекаясь от тех домашних проблем, которые вызывают у детей эмоциональные нарушения. Такое утверждение неизбежно следовало от фрейдовского понимания развития ребенка.

А. Фрейд подобно другим неофрейдистам в процессе развития ребенка выдвигала на первое место не смену объектов удовлетворения влечения, а реальную окружающую индивида ситуацию, характер интерперсональных отношений, прежде всего отношений с близкими взрослыми. По мнению А. Фрейд, терапевту недостаточно быть пассивной фигурой, на которую дети проецируют свои отношения к родителям. Анализ, заключающийся в обнаружении и переориентировке неадекватно зафиксированного либидо, оставался частью терапии, но теперь он не был ее стержнем.

В работе терапевта подчеркивался обучающий аспект. Терапевт должен активно вызывать и поддерживать у ребенка чувства доверия, любви, привязанности. Ему необходимо устранить неадекватные болезненные способы приспособления и заменить их новыми, более адекватными. А. Фрейд отказывалась от утверждения об обязательной символизации в игре неосознаваемых переживаний и конфликтов, считая, что в ней могут воспроизводиться реальные отношения, наблюдаемые ребенком в жизни. Она также настаивала на привлечении родителей к терапевтической процедуре и на необходимости разъяснения им фактов неправильного поведения по отношению к детям.

Исследования М. Клейн и А. Фрейда положили начало терапевтической технике, известной теперь под названием «терапия игрой» (play therapy) или «детская психотерапия» (children prychotherapy), если используется только игровые методы.

В настоящее время не существует какой-то однозначной теории игротерапии. Теоретические посылки, изложением которых обычно начинаются наиболее популярные руководства, поражают эклектизмом, смешением фрейдистских, гештальтистских и бихевиористических понятий. При этом само отсутствие теории признается не недостатком, а возводится в принцип.

По словам М. Д. Волберг (1967. с. 349). «игровая терапия не принадлежит к какой-то определенно!) школе психиатрии, каждый терапевт должен сначала овладеть этим особым языком ребенка, а затем объединить овладение терапевтическим инструментом с его собственной теоретической ориентацией».

Современные приемы, «инструмент» игровой терапии широко варьируют, например: 1) по степени, в которой терапевт считает необходимым быть активным (директивная и недирективная игротерапия); 2) по степени, в которую родители включаются в процессе терапии (выделена специальная «family therapy» — семейная терапия): 3) по количеству участников (групповая и индивидуальная терапия): 4) по количеству и составу игровых предметов и другого оборудования (игра в куклы, использование игрушек-полуфабрикатов, применение песка или глины, использование мозаики или рисования пальцами): 5) по частоте игровых сеансов.

Задача терапевта сводится к созданию теплых, дружеских отношений с ребенком. По мнению Акслайн, основной характеристикой личности является тенденция к независимости, саморегуляции. Для ее достижения поступки ребенка должны получать одобрения, ему нужно предоставить право на чувство собственного достоинства. Если ребенок чувствует свою независимость, если он сам несет ответственность за свое поведение, в такой ситуации он начинает правильнее оценивать причины своих поступков, оказывается способным корректировать их. Когда действия ребенка согласованы с представлением о самом себе (self-concept), его поведение становится хорошо приспособленным. Игротерапия должна помочь ребенку увидеть, осознать самого себя, свои достоинства и недостатки, свои трудности и успехи. Этому способствуют сформулированные Акслайн принципы, по которым строится поведение терапевта в ходе недирективной игровой терапии.

Принципы принятия ребенка. Осуществление этого принципа в ходе недирективной игротерапии призвано довести до сознания ребенка, что терапевт полностью принимает его таким, каков он есть. Это достигается дружеской, теплой, не подавляющей ребенка манерой общения с ним.

Терапевт не должен проявлять нетерпения, недовольства или несогласия. Часто ребенку необходимо достаточно длительное время для осознания собственных способностей и умений.

Весьма важным способом осуществления «принятия» ребенка является нейтральная позиция терапевта. Ему не следует не только проявлять неодобрения, но и воздерживаться от похвалы, одобрения, которые также ограничивают свободу ребенка.

Терапевту не следует привлекать ребенка в качестве участника игры. Ребенок должен делать только то, что соответствует его желаниям.

Установление дозволенности. Вторым важным принципом недирективной терапии является внушение ребенку чувств дозволенности. Автор понимает дозволенность как безопасность в отношениях, которая обеспечивается терапевтом в ходе игровых сеансов. Это позволяет ребенку с наибольшей полнотой выразить свои чувства и переживания. Дозволенность устанавливается в действенной и вербальной форме.

Предоставление возможности ребенку самостоятельно выбирать линию поведения. Акслайн подчеркивает, что в ходе терапии ребенок выбирает свой путь сам, а терапевт терпеливо следует за ним. Терапевт может руководить игрой только по просьбе самого ребенка, однако чаще всего он находится вне игры.

Отказ от форсирования терапии. В игровой терапии действует закон «готовности». Это означает, что ребенок тогда выражает свои чувства, когда он созрел для этого. Попытка форсировать этот момент приводит к «уходу» ребенка, к потере контакта с ним.

Принцип отражения чувств. Наиболее существенным модусом поведения терапевта является, по Акслайн, отказ от интерпретации высказываний и действий ребенка. Терапевт должен пользоваться в игре теми же символами, которые использует сам ребенок. Если ребенок в игре говорит о своих проблемах, но относя их к персонажам игровой ситуации, терапевту также следует применять их по отношению к куклам и ни в коем случае не переносить на ребенка до тех пор, пока сам ребенок не сделает этого. Терапевт — зеркало, в котором ребенок видит самого себя.

Существенно отличается тактика терапевта в директивной игровой терапии. Этот вариант мы рассмотрим на примере исследований нескольких авторов.

Создание дружеских отношений с ребенком, предоставление ему свободы действий и высказываний является также необходимым условием этого метода игровой терапии. Однако основная характеристика директивного метода состоит в создании определенной стратегии терапии, в постановке конкретных задач при работе с ребенком. Эти задачи формулируются на основании наблюдений за спонтанной игрой ребенка, анализа истории болезни, бесед с родителями. В результате терапевт имеет дело с конкретными симптомами, специфическими затруднениями и конфликтами пациента в ходе приспособления к окружающей жизни.

В директивной игротерапии широко используются советы, обсуждения, разъяснения. Терапевт помогает ребенку правильнее понять и разрешить возникающие конфликты. Примером директивного подхода к игровой терапии служат так называемые «контролируемые техники», использующие стандартные игровые ситуации.

В «облегчающей терапии» (release therapy), предложенной Д. Леви (1933), терапевт заранее подготавливает необходимый игровой материал, создавая набросок, план игры, как бы предсказывая конфликтную ситуацию. Терапевт также выбирает главных действующих лиц. Ребенку предлагается, добавляя других персонажей и другие атрибуты по своему желанию, организовать тематическую игру. По мнению автора, такая игра помогает освободить ребенка от тревоги, различных страхов, которые связаны с травмирующим опытом.

Обнаруживая эмоциональные трудности в ходе игры ребенка, терапевт строит на их основании свои взаимоотношения с ним на каждом конкретном этапе терапии. После обнаружения эти трудности в игре обсуждаются, затем вычленяются причины, отделяются сопутствующие факторы. Наконец, терапевт предлагает ребенку несколько вариантов разрешения конфликта, побуждая его к выбору наиболее адекватного из них.

В результате осознания ребенком самого себя и своих затруднений его поведение становится более совершенным и ригидные, неудовлетворительные механизмы адаптации перестраиваются.

В методе «активной игровой терапии» (activ therapy), являющейся вариантом директивного подхода, предложенным Ж. Соломоном (1948), игра ребенка также регламентируется созданными терапевтом ситуациями. Интерес ребенка к игре с этими игрушками и ситуациями стимулируется предложениями тина «давай представим, что…» или «давай поиграем, как будто…». Автор считает, что дети, оценивающие кукол злыми, агрессивными или негативистическими в игровых ситуациях, сами реагируют таким же способом в аналогичных жизненных ситуациях.

В процессе игровых сеансов терапевт обсуждает с ребенком его чувства, эмоции, его действия с игрушками. Например, если ребенок сообщает, что мальчик (кукла) рассердился, терапевту следует расспросить ребенка о причинах, обсудить, как прореагируют на это другие персонажи игры, как в разных случаях следует ребенку поступить и т. д.

В ходе терапии ребенок становится лицом к лицу с такой игровой ситуацией, которая соответствует реальной, вызывающей чувства страха. Однако в игре ребенок встречает эту ситуацию вместе с терапевтом, который создает у него ощущение безопасности.

Оценивая терапевтическое значение игровых сеансов, Д. Б. Эльконин пишет: «Эффект игровой терапии определяется практикой новых социальных отношений, которые получает ребенок в ролевой игре. Именно практика новых реальных отношений, в которые ролевая игра ставит ребенка как со взрослыми, так и со сверстниками, отношений свободы и сотрудничества взамен отношений принуждения и агрессии приводит в конце концов к терапевтическому эффекту» [14].