Дополнительная диспансеризация работающего населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»

С 1 июля 2006 года началась дополнительная диспансеризация граждан в возрасте 35−55 лет, работающих в государственных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях. Дополнительная диспансеризация проводится в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения до 2012 года, за 6 лет она должна была охватить все работающее население. Основанием для начала дополнительной диспансеризации послужил приказ МЗ и СР РФ № 188 от 22.03.2006 г. «О порядке и объёме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». Приказ утверждал порядок и объём проведения дополнительной диспансеризации, учётную форму и форму отчётности, нормативы затрат и распределение средств, полученных на проведение дополнительной диспансеризации [10,11].

Основными задачами дополнительной диспансеризации явились: выявление основных хронических заболеваний на ранних стадиях, в первую очередь, сердечнососудистых, и онкологических, с последующим проведением своевременных комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий на основе динамического наблюдения за состоянием здоровья граждан.

Ожидаемые результаты дополнительной диспансеризации:

• — ранее выявление новых случаев заболеваний: ИБС, гипертонической болезни; онкологических заболеваний, сахарного диабета; туберкулеза;
• — увеличение охвата динамическим (диспансерным) наблюдением пациентов с выявленными хроническими заболеваниями, учет и мониторинг показателей диспансеризации;
• — формирование индивидуального паспорта здоровья (составление индивидуальной программы реабилитации и мероприятий профилактики заболеваний);
• — улучшение показателей эффективности диспансерного наблюдения (снижение частоты обострений хронических заболеваний; снижение показателей вызовов скорой помощи, госпитализации в круглосуточный стационар; снижение показателей первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения; снижение показателей смертности трудоспособного населения, повышение качества жизни);
• — получение экономического эффекта (от снижения финансовых затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности, предупреждения случаев лечения в круглосуточном стационаре, вызовов скорой медицинской помощи к больным с хроническим заболеваниями);
• — повышение санитарно-гигиенической грамотности у населения и мотивации к сохранению своего здоровья.

Если рассматривать поэтапно проведение дополнительной диспансеризации, то:

В 2006 году были осмотрены граждане, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (ограничение по возрасту 35−55 лет);

В 2007 году — осмотрены работающие в бюджетной сфере, но уже без ограничения по возрасту без ограничения возраста (на основании приказа МЗ и СР РФ № 47 от 17.01.2007 г."О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях"); объем обследования при диспансеризации не изменился.

В 2008 году — были включены все работающие, имеющие полис обязательного медицинского страхования, независимо от статуса предприятия (организации), без возрастных ограничений, а также те работники бюджетной сферы, которые не прошедшие по каким-то причинам дополнительную диспансеризацию в 2006;2007 гг. (в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 80н от 20.02.2008 г."О проведении в 2008;2009 годах дополнительной диспансеризации граждан",); Программой диспансеризации расширен объём обследования: добавлены показатели липидного профиля и онкомаркеры для мужчин и женщин старше 40 лет.

В 2009 году — диспансеризация охватывала работающих граждан, не прошедших дополнительную диспансеризацию в предыдущие года; при этом уменьшилось число врачей-специалистов, участвующих в дополнительной диспансеризации, а также были внесены изменения в биохимические показатели (приказ МЗ и СР РФ № 67-н от 24.02.2009 г."О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан").

В 2010;2012 гг. диспансеризацию проходили работающие граждане, не проходившие ее в с 2006 по 2009 гг., или прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2006 году, но не включенные в диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания. Диспансеризацию также должны были пройти граждане с вредными (опасными) условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров (на основании приказа МЗ и СР РФ № 55-н от 04.02.2010 г."О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан"). Объём обследований не менялся.

Объём обследования при дополнительной диспансеризации включал:

• 1. Осмотр пациентов врачами-специалистами (терапевт, эндокринолог, хирург, невролог, офтальмолог, уролог или акушер-гинеколог).
• 2. Проведение лабораторных и функциональных исследований (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови, исследование уровня сахара крови, электрокардиография, флюорография, маммография или УЗИ молочной железы).

После обследования гражданина в соответствии с установленным объемом дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом заключений врачей-специалистов, принимающих участие в проведении дополнительной диспансеризации, а также результатов лабораторных и функциональных исследований, определял гражданину соответствующую группу состояния здоровья с целью планирования дальнейших мероприятий одну из 5 групп. Характеристики групп представлены ниже:

I группа — практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводилась только профилактическая беседа, включающая рекомендации по здоровому образу жизни и здоровому питанию, о необходимом объеме физической активности, а также о важности поддержания оптимальной массы тела и вреда курения;

II группа — граждане с риском развития хронического неинфкционного заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для этой группы оценивался суммарный риск сердечно-сосудичтых заболеваний, риски при прочих заболеваниях (в зависимости от выявленных факторов риска), давались общие рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний;

III группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);

IV группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара в связи с заболеванием, выявленным во время дополнительной диспансеризации. Пациенты данной группы направлялись на плановую госпитализацию в стационар;

V группа — граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае медицинская документация гражданина направлялась в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для принятия решения в установленном порядке о направлении гражданина в учреждение здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации работающего гражданина врач-терапевт, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина по месту жительства, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья, определял индивидуальную программу профилактических мероприятий и проводил профилактическую беседу. При необходимости пациентов данной группы направляли на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное). При наличии у гражданина хронического заболевания врач-терапевт должен осуществлять над ним диспансерное (динамическое) наблюдение.

По желанию гражданина, прошедшего диспансеризацию, врач-терапевт должен выдать Паспорт здоровья, в котором отмечены все результаты осмотров врачей-специалистов (включая дополнительные консультации, если они имели место), всех исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации. В паспорте здоровья указывалась группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по дальнейшему проведению профилактических мероприятий и/или лечению. Паспорт здоровья в дальнейшем хранится у гражданина.

В 2012 года дополнительная диспансеризация в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» завершена. Проделана огромная работа, однако продолжают оставаться проблемные вопросы, которые необходимо учесть при проведении всеобщей диспансеризации с 2013 года.

Одной из основных выявленных проблем явилось нежелание пациентов проходить дополнительную диспансеризацию Причины, по которым работающие граждане не прошли дополнительную диспансеризацию:

• — отсутствие информации о дополнительной диспансеризации;
• — занятость на производстве;
• — недоверие к результатам проводимых обследований;
• — неудовлетворительная организация диспансеризации и связанная с этим затрата большого количества времени на её прохождение.

Кроме того, многие из тех, кто начали проходить дополнительную диспансеризацию, не прошли ее в полном объеме, а следовательно такой случай считался не законченным. Незаконченным случаем считался так же и тот случай, когда граждане хоть и прошли дополнительную диспансеризацию в полном объеме, но унесли домой амбулаторные карты, эти граждане также были включены в списки на дополнительную диспансеризацию в 2010 г, что явилось дополнительной неоправданной нагрузкой как для амбулаторного учреждения, так и для самого гражданина, так как определить группу здоровья и затем относительно группы разработать индивидуальную программу оздоровления такому пациенту не представлялось возможным. Эта проблема имела серьезные последствия для многих амбулаторных учреждений, которые участвовали в диспансеризации, так как незаконченный случай не оплачивался совсем, а затраты на реактивы, ФЛГ пленку, ЭКГ, и т. д. на данного пациента произошли. (Приказ ФФОМС от 14.04.2008 № 82).

Проведение диспансеризации требует достаточных временных затрат и согласия работодателя на отсутствие работника на рабочем месте в течение нескольких дней, что так же явилось причиной, почему далеко не все сотрудники организаций, подлежащих дополнительной диспансеризации, прошли дополнительную диспансеризацию. Таким образом, уже на начальном этапе дополнительной диспансеризации работающего населения.

Организация самого процесса проведения дополнительной диспансеризации работающих включала следующие проблемы: — незаинтересованность специалистов в проведении диспансеризации в связи с недостатком времени. Узким специалистом фактически приходилось в одно и то же время осуществлять как первичную медико-санитарную помощь населению в поликлинике, так и проводить выездные медицинские осмотры в организациях, что значительно увеличило нагрузку и привело к снижения качества медицинской помощи.

— учреждению не оплачивалась ФОМСом проделанная работа не только в случае незаконченного случая или когда пациент унес амбулаторную карту, но и, например, если в отчете не указан СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета). Информацию СНИЛСе зачастую отказывались предоставлять отделы кадров предприятий (имели право не указывать его в соответствии с законом «О персональных данных»). Также учреждение не получало оплату за законченный случай из-за затянутых сроков экспертизы формы № 1-ДД («Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» Приказ ФФОМС от 14.04.2008 № 82), так как оплата производится лишь в том случаях, если давность медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований не превышала 3 месяцев (исключение составляют только флюорографии и маммографии — 2 года с момента диагностического исследования). Однако даже в случае оплаты законченного случая из расчета в 2007 году 540 рублей, в 2008 года — 974 рубля, 2009;2010 года — 1042 рубля, 2011;2012 гг. 1446 рублей указанные суммы не отражали истинных затрат учреждений, так как реальная стоимость затрат на фонд заработной платы специалистам, расходные материалы, реактивы, использование дорогостоящего оборудования в несколько раз больше, чем оплачивается ФОМСом. Таким образом, диспансеризация оказалась ношей для лечебного учреждения, и в ее проведении не были заинтересованы ни медицинские сотрудники, ни руководитель медицинского учреждения [10,11,12,13, 14,15,16].

И, наконец, отсутствие необходимого уровня ответственности и прямой заинтересованности в результатах диспансеризации участкового врача является основным и очень серьезным недостатком не только советской системы диспансеризации, но и организованной в последние годы дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Выше перечисленный проблемы относятся к первой составляющей диспансеризациивыявлению хронических неинфекционных заболеваний на ранней стадии, однако более серьезным недостатком явилось отсутствие процедуры коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, которая должна происходить, или, по крайней мере, начинаться уже в рамках диспансеризации. Опыт проведения дополнительной диспансеризации работающего населения, стартовавшей в нашей стране с 2006 по 2012 года по месту работы граждан, показал, что отказ от участково-территориального принципа ее организации привел к тому, что медицинские осмотры работающих не стали реальным способом контроля за их здоровьем, поскольку в большинстве случаев диспансеризация заключалась только в обследовании и выявлении болезней без реализации последующего комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мер [33].

Таким образом, в процессе совершенствования диспансеризации необходимо учесть как положительный, так и отрицательный накопленный опыт. Прежде всего, важно создать научно обоснованную систему мероприятий диспансеризации с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, исходя из реальных возможностей государства и существующей системы здравоохранения, чтобы обеспечить ее устойчивое функционирование, не нарушающее повседневный режим работы амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) при непосредственном участии и личной ответственности участкового врача (фельдшера) за ее результаты.