Клинические примеры. 
Особенности депрессии в психиатрической и общесоматической практике

Клинический пример № 1. Пациентка И.И.А., 1954 г. р. (56 лет) Основные сведения из анамнеза: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Нормальное раннее развитие.

Личностные особенности: по характеру тревожная, с чертами неуверенности, нуждающаяся в симбиотических отношениях, трудностями установления контактов с окружающими. Одновременно, больная отличается высоким уровнем притязаний, чертами демонстративности. Образование среднее, медицинское. В настоящее время имеет 2 группу инвалидности по психическому заболеванию. Замужем, имеет взрослого сына, внука. Проживают вдвоем с мужем, отношения в семье хорошие.

С 1986 г. редкие судорожные припадки (1−2 раза в год), абсансы. На фоне регулярной терапии финлепсином, с 1996 г. судорожные припадки стали реже. В течение последних 4-х лет судорожных припадков не отмечалось (последний судорожный припадок 01.09.2006 г.).

Течение заболевания: психически больна с 1982 г., когда после смерти отца развилось депрессивное состояние, проходила лечение в психиатрической больнице 2 недели, но окончательный выход из депрессивной фазы через 1,5−2 месяца, уже после выписки. Повторные депрессивные фазы носили однотипный характер с преобладанием меланхолической симптоматики с подавленностью, витальным компонентом, выраженной психомоторной заторможенностью, суицидными тенденциями. Повторные депрессивные эпизоды: в 1983;1984 гг (дважды проводились курсы ЭСТ), 1988;1989 гг, 1991 г, 1994 г, 1995 г. Находясь на лечении на дневном стационаре психо-неврологического диспансера (ДС ПНД) (1995 г.), совершила суицидальную попытку, была переведена в 3 психиатрическую больницу, заем в институт им. В. М. Бехтерева, где находилась по 04.04.1996 г. Выход из депрессивной фазы отмечался лишь после курса ЭСТ. Была оформлена II группа инвалидности.

Однако в дальнейшем, в связи с установлением длительной интермиссии, была переведена на III гр. инвалидности, а затем инвалидность была снята. Вернулась к работе по специальности, устойчиво работала в поликлинике мед.сестрой. Ухудшение течения заболевания с 2003 г, лечилась в Институте с 24.04.03 г. по 27.06.03 г. В связи с закрытием отделения на летний отпуск, была выписана для продолжения лечения в ДС ПНД. Проводилась фармакотерапия, через месяц вышла из депрессии, вернулась к работе. Осенью 2003 г. начала самостоятельно снижать дозу препаратов в связи с хорошим самочувствием и в декабре 2003 г. самостоятельно отменила антидепрессанты, (сохраняя прием финлепсина). С января 2004 г. возобновилось депрессивное состояние, лечилась в ДС ПНД без улучшения. В апреле 2004 г. переведена на 2 гр. инвалидности. Лечилась во 2-ой ПБ с 13.10.2004 г. по 30.05.2005 г. антидепрессантами различных групп.

После выписки ПНД посещала редко, была недовольна своим состоянием (сниженный фон настроения, чувство беспомощности, собственной измененности). Повторно лечилась во 2-ой ПБ с 08.11.2005 г. по 31.01.2006 г. Выписана в субдепрессивном состоянии. Амбулаторно в дальнейшем получала препараты — без существенной динамики. Стационарное лечение повторно в Институте в 2006 гг., (через неделю после смерти матери), затем с 30.01.2007 г. по 27.06.2007 г. После выписки регулярно принимала антидепрессанты, психическое состояние определялось умеренно сниженным фоном настроения с оттенком деперсонализациидереализации. Направлена повторно, с целью подбора терапии при резистентной депрессии.

Психическое состояние: Сознание ясное, правильно ориентирована, доступна контакту. Настроение умеренно снижено, без четкой суточной ритмики, с оттенком безразличия и тревоги одновременно. Испытывает постоянно неуверенность в себе и тревожность при выполнении элементарных бытовых действий и взаимодействии даже с членами семьи. Имеют место проявления деперсонализации-дереализации. Отмечает трудности сосредоточения, часто переспрашивает вопросы, в контакте — налет растерянности. Аппетит снижен, ночной сон нарушен: засыпает около трех часов ночи, днем отмечает повышенную сонливость. Выявляется заметное снижение активности, желаний, интересов. Подтверждает размышления о смерти в связи с отсутствием улучшения. Без бреда, обманов восприятия. Суицидных тенденций нет. К базовой терапии (феварин 300 мг./сут. и финлепсин-ретард 300 мг./сут.) был добавлен ААП абилифай в дозе 3,75 мг. /сут. В течение 2-х недель снялись все проявления депрессии, однако препарат был вынужденно отменен в связи с побочным эффектом (выраженная тошнота). В последующие 2 недели началось постепенное снижение активности и интересов. Вследствие присоединения флюанксола в дозе 3 мг./сут., вновь купировались все проявления депрессии.

При выписке: настроение ровное, активна, в меру общительна. Охотно пользовалась самостоятельными прогулками, лечебными отпусками. Своим состоянием полностью удовлетворена. Критична к болезни.

За весь период пребывания в отделении судорожных припадков не было.

Сомато-неврологические наблюдения: без актуальной патологии со стороны ЦНС и внутренних органов к моменту выписки.

ЛОР врач: хроническая двусторонняя тугоухость (начальная стадия).

Терапевт: гипертоническая болезнь 2 стадии.

Офтальмолог: ангиопатия ретинальных сосудов.

Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести, депрессивно-деперсонализационный синдром. F 32,1.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст,. ангиопатия ретинальных сосудов, хроническая двусторонняя тугоухость (начальная стадия).

Выписывается домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение ПНД по месту жительства. Рекомендована терапия при выписке: феварин 150 мг. 2 раза (утр. и н/н), финлепсин-ретард 100 мг. утр. и 200 мг. на ночь, флюанксол 1 мг. 3 раза в день.

Клинический пример № 2. Пациентка Г. И.Н., 50 лет.

Анамнез жизни: наследственная отягощенность психическими заболеваниями отрицается. Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Посещала дошкольное детское учреждение, хорошо адаптировалась. Отношения пациентки с отцом были хорошими; («очень любила отца»); с матерью отношения дистанцированные, малодоверительные, с неразрешенными из детства конфликтами и обидами на мать; считает, что мать ее не любила, никогда не понимала. По характеру активная, общительная, с чертами демонстративности, но впечатлительная, со склонностью к тревожным реакциям в стрессовых ситуациях. В школе училась достаточно хорошо. Образование среднее специальное. Окончила техникум авиационного приборостроения (по специальности техник — электрик, но по специальности не работала), затем окончила «Банковскую школу». После замужества и рождения сыновей-близнецов около 10 лет была домохозяйкой. Затем работала зав. отделом в магазине детских товаров. Всегда вела активный образ жизни, любила поездки, развлечения, путешествия, встречи с друзьями.

Была замужем с 1984 г. по 2000 г., разведена с 2001 г. Двое взрослых сыновей женаты, проживают отдельно, имеет внучку. Проживает одна в 3-х комнатной квартире. Имеет близкого друга.

Ранее к психиатру не обращалась.

С осени 2010 г. был впервые выявлен аутоиммунный тиреоидит. Лечилась у эндокринолога по месту жительства. На фоне заболевания стала отмечать повышенную утомляемость, слабость, стало трудно справляться с работой, часто находилась на больничном листе. Затем была вынуждена уволиться из-за болезненного состояния. В дальнейшем устраивалась на работу с неполным рабочим днем, с облегченными условиями. В настоящее время работает через день, с занятостью несколько часов в день, не по специальности.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит «А» в 1984 г. Операция экстирпации матки 10 лет назад по поводу миомы (12 нед.). Операция удаления яичника справа 3 года назад. Хронический колит.

Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз [обследование по месту жительства от 18.01.2012 г.].

Гинекологический анамнез: менструальный цикл отсутствует.

Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем отрицает. Прием наркотиков отрицает. Не курит.

Анамнез заболевания: для пациентки в течение жизни характерны тревожные реакции в стрессовых ситуациях. В 24 г. в ситуации с попыткой ограбления квартиры, возникла реакция пролонгированной тошноты. В ситуации развода с мужем в 2001 г. около полугода отмечалась тревожно — субдепрессивная реакция, которая закончилась спонтанно. (Брак был разрушен по инициативе пациентки; была влюблена в другого человека, несколько лет поддерживала с ним отношения, надеялась на брак и ушла от мужа; ее партнер, наоборот, вернулся полностью в семью). После развода сосредоточила весь смысл жизни на воспитании сыновей, ревностно относилась к попыткам бабушки включиться в помощь, отклоняя все виды участия родственников; занимала гиперопекающую позицию в воспитании.

Актуальное психическое заболевание развилось около двух лет назад, на фоне выявления соматической патологии (аутоиммунный тиреоидит) и ряда психотравмирующих моментов (почти одновременная женитьба и уход из дома сыновей). Болезненно переживала одиночество, не смогла перестроиться даже после рождения внучки. Состояние дебютировало появлением вялости, сонливости, повышенной утомляемости, с трудом справлялась с работой. В дальнейшем присоединилась тревожная симптоматика (приступы страха сердечного приступа с вегетативными проявлениями). Лечилась амбулаторно клоназепамом. Многократно вызывала «скорую помощь» в таких состояниях, госпитализировалась в хирургический стационар с подозрением на острую патологию, без подтверждения какого-либо диагноза. В дальнейшем присоединились эпизоды снижения настроения с доминированием повышенной утомляемости, слабости, с периодической плаксивостью, тошнотой в утренние часы, нарушением сна и аппетита. Болезненное состояние приняло затяжной характер, колебалось по интенсивности. Периоды ухудшения состояния имели отчетливый параллелизм с ухудшением в течение аутоиммунного тиреоидита. Продолжала лечиться только у врачей — интернистов в поликлинике по месту жительства. Осенью 2011 г. в течение 2-х недель отмечалось более выраженное депрессивное состояние; аналогичное состояние повторилось в январе 2012 г., не смогла приступить к работе. Направлена на лечение в дневной стационар НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Поступает без какой-либо терапии на настоящий момент.

Жалобы при поступлении: слабость, утомляемость, тошнота по утрам, измененное настроение (по сравнению с нормой), слабость, и как следствие этих нарушений — невозможность продолжения работы.

Психическое состояние: Сознание ясное, ориентирована верно, всесторонне; доступна продуктивному контакту. Держится достаточно активно, но при этом чувствительна, тревожна, неустойчива; в поведении налет демонстративности. Признаков идеаторной и моторной заторможенности нет, темп речи обычный. Настроение неустойчивое; периоды ровного настроения перемежаются с периодами сниженного, с преобладанием оттенка тревожности. Суточной ритмики не выявляется. С утра наиболее часты приступы с сердцебиением, головокружением, тошнотой, слабостью. Периодически отмечается плаксивость, страх перед будущим («остаться без работы, без денег»). Трудностей концентрации внимания не отмечается. Нарушений мышления в процессе клинического обследования и собеседования не выявляет. Без бреда, обманов восприятия, опасных тенденций. Сон поверхностный, с пробуждениями. Аппетит не нарушен.

Критика к болезненным проявлениям достаточная, однако, имеет своеобразную модель болезни и лечения, определяющие трудности формирования согласованного лечения. Настороженно относится к приему лекарственных препаратов, боится формирования зависимости, склонна к поиску альтернативных способов лечения. Заявляет, что в большей степени настроена на психотерапию, однако имеет своеобразное представление о данном виде лечения («за несколько сеансов поменять неадекватные установки, что должно снять все болезненные симптомы»).

Больная приходила на прием нерегулярно, что приводило к нарушению последовательности и регулярности намеченного лечения. Выписывается в связи с невозможностью осуществления лечения в режиме дневного стационара. Рекомендовано обследование и лечение в круглосуточном стационаре клиники неврозов. Опасных тенденций нет.

Сомато-неврологически: состояние удовлетворительное к моменту выписки.

Психолог: по результатам ЭПИ от 27.01.2012 года по методике ММPI: индекс F-K=-7, полученные результаты достоверны. Код профиля 2,7,3,8/5; профиль высокодиапазонный, наклон невротический. Пик профиля на 2 (96 ед.) свидетельствует о наличии депрессивного фона.

Заключение

: личность испытуемой демонстративная, с выраженным депрессивным фоном на момент данного обследования.

Диагноз: Аутоиммунный тиреоидит. Вторичная (соматогенная) депрессия.

Эти клинические примеры демонстрируют тесную связь соматической и психической симптоматики в проявлениях болезни. В обоих примерах одновременно присутствуют симптомы соматического заболевания и депрессии, однако в первом примере психиатрический диагноз первичен по отношению к соматическому, во втором же примере наоборот.

В обоих случаях мы видим присутствие психологического стресса в причинах формирования депрессивного состояния. В первом случае — это смерть отца. Во втором случае психологический стресс (развод с супругом) привел к субдепрессивному состоянию, которое осталось без лечения, но затем следующий эмоциональный стресс (постановка диагноза, уход сыновей из дома) также вызывает депрессивное состояние, которое трудно диагностируется вследствие схожести симптомов соматического заболевания и депрессии. Можем предположить, что депрессия в этом случае связанна с нейроэндокринными нарушениями (аутоиммунное заболевание) и усугубляется из-за осознания пациенткой тяжести соматического заболевания и дополнительными психотравмирующими ситуациями. В первом же клиническом примере просматривается обратная связь депрессии и соматического заболевания — можно предположить, что эпизодические депрессивные состояния тесно взаимосвязаны с иммунными механизмами, вследствие нарушения которых развились соматические заболевания.

Анализируя эти клинические примеры, мы можем также отметить наличие сходных черт личности больных. Это тревожность в стрессовых ситуациях, черты демонстративности и повышенный уровень притязаний, перфекционизм. Однако в первом клиническом примере мы отмечаем черты неуверенности, потребности в симбиотических отношениях, трудности установления контактов с окружающими на протяжении всей жизни пациентки, во втором случае мы видим другие, почти противоположные проявления личности — активный образ жизни, хорошая социализация и множество социальных контактов. Различия в этих особенностях, очевидно, влияют на картину течения заболевания, разные сроки манифестации и отношение к болезни и лечению.