Эндокринная система. 
Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больной не отмечает мышечную слабость, быстрое утомление.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль отсутствуют, головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха не снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Походка медленная. Речь внятная, чистая.

Предварительный диагноз Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения. Диагноз осложнений основного заболевания: Нет.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования План дополнительного обследования.

• 1. Клинический анализ крови.
• 2. Клинический анализ мочи.
• 3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.
• 4. Рентгенография органов грудной клетки.
• 5. Клинический анализ мокроты.
• 6. Бактериологический анализ мокроты.
• 7. ЭКГ.
• 1. Клинический анализ крови: 17.11.09

2. Биохимический анализ крови: 17.11.09.

3. Анализ мочи.

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 17.11.09.

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты IX-X). Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Форма сердца в норме, тень аорты не расширена, тень средостения в норме.

Заключение

: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (IX-X сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 18.11.09.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании — альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 18.11.09.

Выявляется большое количество Грам (+) пневмококков .

7. Исследование плеврального выпота На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 17.11.09.

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

ЧСС — 85 в мин.;

P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. P_{I, II} P_v 6 уширен;

R_I > R_II > R_III; S-T и Т _{I, II, III, v6} — ниже изолинии; T_v5−6 двухфазные Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево (RI — высокий, S — глубокий).

Клинический диагноз и его обоснование Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Парапневмонический выпотной плеврит.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

• · на приступообразный (до 10−15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1−2 мин., стихающий самостоятельно;
• · на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20−30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;
• · на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30−50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2−3 мин;
• · на повышение температуры тела (до 38,8−39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3−5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
• · на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

• · внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 9−10 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;
• · появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,
• · увеличение степени выраженности одышки на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

• · отставание правой половины грудной клетки в дыхании;
• · отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент IX-X), связано с выпотом в плевральную полость;
• · притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;
• · резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);
• · наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов, что является признаком бронхопневмонии и наличия жидкой мокроты в бронхиолах, а также уплотнения легочной ткани вокруг бронхов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

• · лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 46 мм/час;
• · рентгенологически — уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральной полости справа.

Диагностика патологических синдромов анамнез пациент лабораторный диагноз Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

• 1. Синдром очагового уплотнения легких;
• · боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);
• · отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки,
• · притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9−10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),
• · ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);
• · умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;
• · Рентгенологические данные — уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа.
• 2. Синдром дыхательной недостаточности;
• · Одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;
• · цианоз слизистых,
• · тахикардия — число сердечных сокращений 85 в мин.
• 3. Синдром бактериального воспаления:
  • · лейкоцитоз с увеличением числа гранулоцитов, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 46 мм/час;
  • · повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),
  • · гиперферментемия (АСТ — 54 ед/л).
  • · при исследовании мокроты — слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

• · анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;
• · жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;
• · выявленного повышения АД;
• · наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево (гипертрофия миокарда и расширение полости левого желудочка);
• · небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;
• · наличия акцента II тона над аортой (повышение АД);
• · наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево).