Нарушения в печени при гестозе

Печень

Печень является главным органом, обеспечивающим детоксикацию в организме, в том числе и элиминацию ЦИК.

При массивном поступлении антигенов плода в кровоток матери или длительном их проникновении через плаценту в течение 1,5—2 мес звездчатые ретикулоэндотелиоциты перенасыщаются ИК и перестают их элиминировать. Создаются условия для длительной циркуляции ИК, что способствует их отложению в тканях. Мелкие и слабофиксирующие комплемент комплексы медленно удаляются из циркуляции.

Задержка элиминации ЦИК в печени происходит при ее хроническом воспалении. При накоплении ЦИК в печени возникает так называемое комплементзависимое иммунное слипание сенсибилизированных клеток с ретикулоэндотелиоцитами, что сопровождается гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Это самые тяжелые формы гестоза, когда имеет место преимущественное иммунное поражение печени или чаще всего одновременное поражение почек и печени (печеночно-почечный синдром). Возможно, в этот процесс вовлекается поражение альвеол и разрушение сурфактантной системы легких (почечно-печеночно-легочный синдром).

Чаще всего это происходит при активации всех компонентов комплемента от С1 до С9; ЦИК прилипают к клеточным мембранам печени, почек, легких, сосудам и ткани мозга. Важное значение в формировании этого комплекса играют ионы Mg²⁺.

Недостаток ионов Mg²⁺ при активации СЗ способствует формированию ИК с C3_b — IgG, который является мощным агглютинином, способным вызвать деградацию окружающих клеток и нарушение ионного равновесия внутри клетки.

Фиксация ЦИК на мембранах гепатоцитов вызывает их иммунное воспаление. Отложение повышенного количества И К в печени может быть обусловлено рядом факторов:

• * дефектами в системе макрофагов и системе активированного комплемента; перенасыщение звездчатых ретикуло-эндотелиоцитов иммунными комплексами;
• * высокой проницаемостью сосудистых стенок артериол и капилляров;
• * снижением способности к локальной активации компонентов комплемента и их быстрой генерализации;
• * угнетением функции тканевых фагоцитов;
• * снижением количества тромбоцитов (выраженная тромбоцитопения);
• * снижением метаболической активности печени, в том числе способностью к синтезу гидролитических ферментов, направленных на то, чтобы не допустить фиксации ИК на длительное время в печени или почках; * гемолизом эритроцитов.

Исходом этих иммунных нарушений являются выброс ферментов в циркулирующую кровь и массовая гибель гепатоцитов и ретикулоэндотелиоцитов.

В кавказских популяциях встречается дефицит активации ранних компонентов системы комплемента (С1 — С2), что может запустить сборку «мембранатакующего комплекса» и очень тяжелое течение гестоза. ИК в таких случаях откладываются не только в печени, почках, легких, но и коже (по типу аллергического дерматита). Это приводит к стимуляции образования новых ИК и развитию особо тяжелых форм гестоза.

В результате системных сосудистых нарушений в печени развиваются острый эндотелиоз, микротромбоз, расстройство микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек периваскулярных зон.

Просвет сосудов печени сужается за счет отложений фибрина на клетках эндотелия. Тромбозы и кровоизлияния деформируют колонки печеночной ткани, нарушают ее функцию. Нередко возникают субкапсулярные кровоизлияния в ткань печени, отек, напряжение капсулы.

Снижаются белковообразующая, детоксикационная, обменная и другие функции печени. Если наибольшее повреждение происходит в гепатоцитах, синтезирующих белки и прокоагулянты, может произойти их жировое перерождение (острый жировой гепатоз).

Повреждение всей паренхимы, эндоплазматической сети печени (системы макрофагов), где происходит разрушение ИК, вызывает тяжелую интоксикацию, нарушение конъюгации билирубина. Это наиболее тяжелое повреждение вызывает ферментную аутоагрессию, разрушение тромбоцитов и эритроцитов (HELLP-синдром).

При более легком течении гестоза существенного снижения функций печени не выявлено, тогда как при преэклампсии и эклампсии обнаружены подавление метаболизма и задержка выведения лекарств.

При морфологическом исследовании печени у умерших от эклампсии женщин отмечаются перипортальный (околоворотный) некроз, субкапсулярные кровоизлияния, массивное отложение фибрина в синусоидальных капиллярах печени. Редко, но возможен разрыв капсулы печени с массивным (всегда смертельным) кровотечением в брюшную полость.

Морфологической основой печеночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени либо ее жировое перерождение, нарушение обмена холестерина гепатоцитах (гиперхолестеринемия), при котором происходит атероматоз артерий.

Следует подчеркнуть, что наиболее распространенные биохимические исследования функции печени и печеночные пробы позволяют выявить только тяжелую патологию, тогда как более легкие формы поражения остаются незамеченными.

При гестозе процессы аэробного окисления в печени заменяются неэкономным анаэробным гликолизом. Учитывая, что печень является единственным местом синтеза альбуминов, фибриногена, протромбина и других прокоагулянтов, при повреждении ее паренхимы развиваются соответствующие дефициты: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение коагуляционного потенциала крови. Печеночная недостаточность при длительно текущем гестозе сопровождается одновременным развитие почечной недостаточности (печеночно-почечный синдром) и/или острым панкреатитом.

К летальному исходу приводят прогрессирующая интоксикация, коагулопаттеские кровотечения, почечно-печеночная кома.

При одновременном тяжелом поражении сосудов печени и почек (нефрогепатопатия) ситуация утяжеляется разрушением и гемолизом эритроцитов (за счет множественных нитей фибрина, выпавших вдоль стенок капилляров, венул, артериол). Гемолитическая анемия вызывает образование прямого билирубина, вывести который, т. е. связать с глюкуроновой кислотой, печень полностью не способна.

При некрозе печеночной паренхимы может иметь место гиперкалиемия, вызывающая клинические симптомы неврологического характера (гипорефлексия, парестезии, беспокойство, одышка, экстрасистолия), а также признаки тяжелой интоксикации.

Результатом иммунной и ферментной аутоагрессии, расстройства внутриорганной микроциркуляции, тяжелых нарушений метаболизма ацинарных клеток может явиться геморрагический или деструктивный панкреонекроз. Бурная активация собственных протеои липолитических ферментов (трипсина, хемотрипсина) сопровождается быстрым ферментативным аутолизом ацинарных клеток.

Деструкция мембранных клеточных структур сопровождается выбросом из гранул секрета не в просвет протоков, а в интерстициальное пространство, откуда ферменты всасываются в кровь и лимфу. Активированный трипсин «включает» в цепь нарушений калликреинкининовую систему, высвобождает гистамин и серотонин, что сопровождается расстройством гемои лимфоциркуляции, образованием некрозов.

Помимо острой почечно-печеночной недостаточности, при деструктивном панкреатите возникают гипергидратация легких, миокардиодистрофия, асцит.

Для гестоза характерна неодинаковая степень поражения сосудов разных органов, поэтому имеют место различные клинико-морфологические варианты.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени печеночный иммунный гестоз мембранный Это осложнение является крайне тяжелым, так как почти всегда приводит к летальному исходу. В основе его лежат сосудистые нарушения, типичные для гестоза: острая субкапсулярная гематома печени, симптоматика которой вполне типична (острые или нарастающие боли в правом подреберье, анемия).

При гестозе происходит отложение фибрина в стенках сосудов и в синусоидах печени. Это приводит к затруднению кровотока и набуханию печени (напряжение капсулы, боли в эпигастральной области).

Предполагается такая последовательность развития подкапсульной гематомы и спонтанного разрыва печени: некроз средней оболочки артериальной стенки, затем аневризматическое расширение этой артерии, при перепадах артериального давления — разрыв, что чаще всего наблюдается во время оперативного вмешательства (кесарево сечение). Образуется расслаивающая гематома, доходящая до фиброзной оболочки (капсулы Глиссона) с перфорацией гематомы в брюшную полость.

Гематомы печени локализуются на верхней или нижней поверхности печени справа и почти никогда не наблюдаются на поверхности левой доли. Повышение кровяного давления в портальной системе вызывает задержку кровотока в системе венечной (коронарной) связки. Серповидная связка отграничивает правую долю от левой и препятствует распространению гематомы на левую долю, поэтому гематома может покрывать всю правую долю или оставаться вначале ограниченной у выпуклой поверхности печени на уровне VIII сегмента.

Разрыв печени у больных с тяжелым гестозом отличается от травматического разрыва тем, что при гестозе ткань печени диффузно поражается геморрагическим процессом.

Учитывая, что разрыв гематомы чаще всего происходит во время оперативного вмешательства (кесарева сечения), требуется особая подготовка к операции у больных с преэклампсией или эклампсией. Приводим клиническое наблюдение.

Больная 34 лет поступила в родильный дом в сроке беременности 28 нед с жалобами на нарастающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту. С 22 нед беременности имели место патологическая прибавка массы тела, следы белка в моче, периодическое повышение артериального давления. От госпитализации отказалась, поэтому лечилась амбулаторно (ограничение жидкости, мочегонные, дибазол, папаверин, эуфиллин). В последнюю недел появились тошнота, головная боль, бессонница, ноющая боль в правом подреберье. В женскую консультацию не обращалась, накануне поднимала тяжести (занималась сельскохозяйственной работой).

При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки голеней и стоп. АД 110/70 мм рт.ст. В течение часа АД снизилось до цифр 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 ударов в 1 мин, мягкий, легко сжимаемый. Матка увеличена до размеров 24 нед беременности (при уточненном сроке 28 нед). При УЗИ имеет место внутриутробная задержка роста плода на 4—5 нед, признаки асфиксии плода. В анализах мочи белка 7 г/л, цилиндры. В анализе крови — эритроцитов 2,5 * 10¹²/л, лейкоцитов — 21,2 * 10⁹/л.

Установлен диагноз: беременность 28 нед, головное предлежание. Тяжелая нефропатия. Преэклампсия. Подозрение на преждевременную отслойку плаценты. Внутриутробная задержка роста и асфиксия плода.

Произведена «нижнесрединная лапаротомия. Операция кесарева сечения. Извлечен мертвый глубоко недоношенный мальчик массой тела 920 г. Началось кровотечение. При ревизии брюшной полости обнаружена огромная подкапсульная гематома, захватывающая всю правую долю печени до серповидной связки и уже перфорированная в брюшную полость. Произведены удаление матки, попытка зашивания и тампонады разорванной печени. Смерть наступила во время операции. На вскрытии выявлены признаки дистрофического поражения почек, геморрагический инфаркт правой доли печени, разрыв гематомы и ткани печени длиной 7 см. При морфологическом исследовании печени выявлены увеличение ее массы, подкапсулъные кровоизлияния, некрозы, внутрипеченочные кровоизлияния («эклампсическая печень»).

Наиболее характерными микроскопическими признаками поражения печени при гестозе являются:

• * резко выраженная белковая или жировая дистрофия гепатоцитов;
• * некроз гепатоцитов;
• * подкапсульные и внутрипеченочные кровоизлияния;
• * тромбоз капилляров.