Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь. Изучение эпидемиологии желчнокаменной болезни показывает неуклонный рост заболевания этой патологией во всем мире. На территории Российской Федерации обращается по поводу желчнокаменной болезни около 1 млн человек (А.Е. Борисов, 2003). Также к данному осложнению могут привести злокачественные опухоли, рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови.

Установлено, что изначально желтуха является симптомом болезни, но если ее вовремя не купировать, развиваются изменения в органах, возникающие вследствие холестаза. Тяжелыми осложнениями механической желтухи являются холангит и печеночная недостаточность. Чем раньше выявлен характер патологического процесса и выполнено рациональное пособие для восстановления желчеоттока из печени, тем лучше результат и лечение больного. механический желтуха гепатобилиарный заболевание Пациентов с механической желтухой следует относить к группе больных с острой хирургической патологией. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15−30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Оптимальное лечение больных с механической желтухой проводят в два этапа. Первый этап: временная наружная или внутренняя декомпрессия билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения. Второй этап (после ликвидации механической желтухи) проведение плановой операции для устранения причины, вызвавшей механическую желтуху. В настоящее время способы желчеотведения разнообразны и включают в себя:

• 1. Интенсивная инфузионная терапия;
• 2. Гепатопротекторы — Ремаксол 400,0 № 10, Гептрал 5,0 № 10 в/в капельно;
• 3. Иммуностимлирующая терапия — Ронколейкин 300,0 № 3 в/м или в/в;
• 4. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
• 5. Чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожно-чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
• 6. Холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
• 7. Назобилиарное дренирование;
• 8. Различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
• 9. Различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков;

Цель исследования. Изучить причины, распространенность и тактику лечения механической желтухи.

Материалы и методы. Сбор анамнеза и исследование 91 истории болезни у пациентов с механической желтухой, госпитализированных в 2012 году в хирургическое отделение РКБ № 1 г. Ижевска.

Клинический пример: пациент Б., 78 лет, проживающий по адресу: Каракулинский район, с. Боярка, ул. Малая, 11−2, неработающий пенсионер, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении 1РКБ с 29.12.2015 г. по 16.02.2016 г. с диагнозом: Стриктура терминального отдела холедоха. Susp. Bl. терминального отдела холедоха. Осложнение: Механическая желтуха. Холестатический гепатит ГЦН. Холангит. Сопутствующее заболевание: Bl. левой почки.

Жалобы при поступлении: тупые ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, слабость, пожелтение кожных покровов. Считает себя больным 2−3 недели, когда появилась температура 39⁰С с ознобом, боли в эпигастрии. С 9.12.2015г. по 28.12.2015 г. находился на стационарном лечении в Каракулинской ЦРБ. 15.12.2015 г. появилась желтуха, температура тела нормализовалась, боли уменьшились. Лечение проводилось консервативно.

В связи с неэффективностью лечения, 29.12.2015 г. был переведен в хирургическое отделение РКБ № 1 для дальнейшей диагностики и лечения.

Общий осмотр больного на момент поступления: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Дыхание жесткое, незначительное ослабление в задне-базальных отделах. ЧДД 18 в минуту. Пульс 86 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серо-зеленым налетом.

Status localis на момент поступления. Осмотр живота: живот незначительно вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Печень увеличена, выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 13 см, по передне-срединной линии 12 см, косой размер 10 см. При перкуссии живота свободной жидкости нет. Перистальтика выслушивается. Bl.- образование не пальпируется. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

УЗИ органов брюшной полости от 11.01.16. Печень 6,0*14,5 см., желчный пузырь: поперечник 2 см, выпот 2−3 мл. В полости — гиперэхоструктура 2,5*1,5 см. Холедох: на уровне ворот до 17 мм в просвете «рыхлая» гиперэхоструктура 14,0* 7 мм + эховзвесь. Доступен до ретродуоденального отдела. Желчевыводящие пути с тенденцией расширения до 5 мм. Поджелудочная железа: 2,5*1,5*2,0 см, не увеличена. Слева под диафрагмой до 2,5 см и «следы» свободной жидкости. Справа не определяется.

УЗИ органов брюшной полости от 01.02.16. Печень: сохраняются увеличенные размеры с признаками пневмобилии. Желчный пузырь: поперечник 1,6 см. холедох — в проксимальной части расширен до 14 мм с наличием трубчатой структуры — дренаж, под дренажем эхопозитивная масса 11,8 мм, без тени. Поджелудочная железа без отрицательной динамики. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральной полости справа отграниченное скопление жидкости ячеистого неоднородного характера, 8,5*6,0 см с многочисленными перегородками. Слева в плевральной полсти до 2,0 см.

МРТ органов брюшной полости и МР-холангиопанкреатография от 24.12.15.

Заключение

: МР-признаки выраженного внутрии внепеченочного холестаза с блоком холедоха на уровне головки поджелудочной железы. Признаки ЖКБ, дисхолии, хронического холецистита, деформации желчных протоков. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы с умеренным увеличением размеров ее головки. Объемное образование левого надпочечника, объемные жидкостные образования почек, вероятно кисты. Объемное образование заднего сегмента левой почки, вероятно Bl.

УЗИ почек от 29.12.15. правая почка: размеры 10,0*4,3 см, расположение обычное. Контур ровный. ЧЛС не расширена. КМД в норме. Соотношение ЧЛС к паренхиме обычное. Толщина паренхимы 1,3 см. Область надпочечника без особенностей. Левая почка: тотально «дольчатая», размеры 11,4*4,6 см. Контуры слегка неровные. КМД в норме. Соотношение ЧЛС к паренхиме обычное. В верхнем сегменте гипоэхоструктура 4,0*5,0*3,2 см по типу кистозного образования + в/с/с киста 1,7*1,5 см. в с/с ближе к задней поверхности, в области губы локализуются объемные слабо-эхопозитивные солидные образования 3,5*4,0 см. Селезенка S=36 кв. см, без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости нет. К задней поверхности поджелудочной железы прилежит объемное трубчатое анэхогенное образование 2,5*2,5 см, расслаивается расширенный холедох, при ЦДК без кровотока. Убедительных данных за образование головки поджелудочной железы нет.

Холангиография: Наружно-внутреннее дренирование от 13.01.16 г. Через ранее установленный дренаж выполнена холангиография. Дренаж дислоцирован в подкожно-жировую клетчатку, дренаж удален. Пунктирован внутрипеченочный желчный проток, выполнена холангиография. Отмечено расширение холедоха, выполнена репозиция холедоха. Катетер проведен дистальнее области окклюзии холедоха, выполнена холангиография: холедох расширен до 10 мм, пассаж контрастированной желчи в двенадцатиперстную кишку резко нарушен, отмечается ретроградное контрастирование расширенного панкреатического протока. В двенадцатиперстную кишку проведен дренаж. Контрастная холангиография: результат удовлетворительный, пассаж контрастированной желчи восстановлен. Дренаж подшит к коже четырьмя отдельными узловыми швами, наложена асептическая повязка.

Лабораторные данные: в полном анализе крови — эритропения- 3,9*10¹²/л, лейкоцитоз до 18,3*10⁹/л, гемоглобин снижен до 98 г/л. В биохимическом анализе крови: увеличение общего билирубина до 136,8 мкмоль/л за счет прямого билирубина до 133,7 мкмоль/л.

Было проведено лечение: ЧЧХГ. Наружное дренирование от 30.12.15. Резкое расширение внутрипеченочных протоков, холедоха. Холедох деформирован. Пассаж контраста в двенадцатиперстную кишку отсутствует. Холедох реканализовать не удалось. Установлен наружный дренаж. Дренаж подшит к коже, наложена асептическая повязка.

Лечение: глюкоза 5% + витамин C в/в кап., NaCl 0,9%+церукал в/в кап., NaCl 0,9%+биротекс в/в кап., кеторол в/м, квамател в/в, NaCl 0,9%+викасол в/в кап., раствор Рингера в/в кап., таблетки омепразол, эгилок, дексаметазон в/м, глюкоза 5%+ KCl4% в/в кап., апротекс в/в стр., октреотид п/к, эксхол, альбумин 10% в/в, мезим-форте, эритроцитарная масса в/в кап., СЗП в/в кап., NaCl 0,9%+цефтриаксон.

Status localis на момент выписки. Осмотр живота: живот незначительно вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. На момент выписки в полном анализе крови сохраняющийся лейкоцитоз до 9,9*10⁹/л, эритропения до 3,25*10¹²/л, послеоперационный период без осложнений. Переведен в ЦРБ по месту жительства для дальнейшего лечения.

Полученные результаты. При исследовании 91 истории болезни было выявлено, что у жителей города частота заболеваний, при которых осложнением является механическая желтуха, составляет 40 человек, а жителей села — 51 человек. Преобладание мужчин в возрасте 51−62 лет, женщин 55−80 лет. Наибольшее влияние на заболеваемость механической желтухой оказывали: ЖКБ 77,2%, опухоли головки поджелудочной железы, Фатерова соска, холедоха 13,8%, ПХЭС 9%.

Выводы:

• 1. Наиболее частыми причинами обтурации желчных путей является ЖКБ, при которой механическая желтуха имеет доброкачественное течение. При заболеваниях опухолевой природы данное осложнение принимает недоброкачественное течение.
• 2. Проанализировав данные о распространенности, сделаны следующие выводы: преобладание мужчин в возрасте 51−62 лет, женщин 55−80 лет. Наибольшее влияние на заболеваемость механической желтухой оказывали: ЖКБ 77,2%, опухоли головки поджелудочной железы, Фатерова соска, холедоха 13,8%, ПХЭС 9%.
• 3. Лечение ЖКБ следует проводить в 2 этапа: первый — желчеотведение путем наружной или внутренней декомпрессии биллиарных путей; второй —плановая операция, целью которой является устранение причины, вызвавшей механическую желтуху.
• 4. Проведенная комплексная терапия, в которую входит назначение иммуномодуляторов (ронколейкин), гепатопротекторы (гептрал, ремаксол), проведение интенсивной инфузионной терапии, показывает положительную динамику в лечении больных.

Библиографический список:

• 1. Острый холецистит: учебное пособие / сост. Стяжкина С. Н., Климентов М. Н. и др. — Ижевск, 2015.
• 2. Кукош М. В., Власов А. П. Острый холецистит. — М.: Наука, 2009. — 308с.
• 3. Стяжкина С. Н., Черенкова М. Л. [ и др. ], Особенности течения острого панкреатита у беременных женщин//Современные проблемы науки и образования.-2015;№ 1.
• 4. Стяжкина С. Н., Марьенко А. С., Хузина И. А. Проблемы лечения рака головки поджелудочной железы // Студенческий научный форум.-2014., ссылка: http://www.scienceforum.ru/2014/pdf/6571.pdf (Дата обращения 20.03.16)
• 5. Эндогенная интоксикация в хирургии, гинекологии, эндокриногии: монография / Заричацкий М. Ф. [ и др.]; под редакцией проф. Стяжкиной С.Н.- Пермь-Ижевск, 2013.