Научное обоснование работы сестринского персонала СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1»

Научное обоснование работы сестринского персонала СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1»

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Проблемы оказания консультативно-диагностической помощи населению

1.2 Сестринский процесс и его этапы

1.3 Условия труда среднего медицинского персонала консультативно-диагностических центров

1.4 Научные основы повышения качества работы сестринского персонала

Глава 2. База

2.1 Характеристика учреждения

2.2 Организация сестринской службы ГКДЦ

2.3 Перспективы развития ГКДЦ

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Сестринский персонал ГКДЦ № 1

3.2. Социологическое исследование медицинских сестер

3.3. Исследование потоков пациентов

Заключение

Происшедшие в последние годы социально-экономические и другие изменения потребовали пересмотра многих принципов организации медицинской помощи населению России.

По мнению Н. И. Вишнякова и соавт. одним из оптимальных путей повышения эффективности здравоохранения является развитие сестринского звена, которому в настоящее время, по мнению многих исследователей, на местах не уделяется должного внимания. Важнейшей задачей сестринского дела является достижение наивысшей эффективности и качества сестринской помощи населению. Исследованиями ряда авторов показано [2,5,9,14], что для реализации этой сложной задачи, повышения профессионального и социального статуса сестринского персонала необходимо научное обоснование сестринских вмешательств (действий медсестры), способствующих разрешению проблем пациента.

Актуальность подобных исследований в России обусловлена продолжающейся реформой сестринского дела, которая началась более 20 лет назад. Общество, наконец, пришло к осознанию огромной роли сестринской помощи в системе здравоохранения. Новые социально-экономические условия диктуют необходимость подготовки медицинской сестры новой формации, с новым отношением к своей профессии. Внедрение новых медицинских технологий и методов лечения, введение страховой медицины диктует необходимость перехода к научно-обоснованному сестринскому процессу и требует подготовки большого числа высокообразованных, ориентирующихся в современной стратегии сестринского дела специалистов. Целью таких исследований является оптимизация сестринской практики, повышение качества медицинской помощи населению и признание уникальной роли сестринской профессии.

В работах Петровой Н. Г. и соавт. (2006) говорится о необходимости совершенствования региональной системы управления качеством лабораторной службы [17,18], при этом особое значение отводится научному обоснованию профессиональной сестринской практики в крупных диагностических объединениях.

Диагностический центр — это медицинское учреждение, основной задачей которого является выполнение диагностических исследований в амбулаторных условиях, в котором не менее 75% медицинского персонала квалифицируется как персонал диагностических специальностей. Такая структура штатов оправдывается, прежде всего, наличием в составе диагностического центра консультативных подразделений, а также необходимостью участия в работе специалистов в области организации здравоохранения, медицинской статистики и других специальностей.

Однако создававшиеся еще в условиях социалистической модели здравоохранения медицинские диагностические центры (МДЦ) в настоящих условиях, как и большинство лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), сталкиваются со многими проблемами, в первую очередь, кадровыми и экономическими. В связи с этим остро встает задача научного обоснования работы среднего медицинского персонала крупных МДЦ, поиска новых форм организации сестринского процесса. Успешное решение этого вопроса требует регулярного анализа деятельности как медицинского персонала диагностического центра, так и потока потребителей услуг, предоставляемых МДЦ.

Целью данного исследования является разработка мер по улучшению организации работы среднего медицинского персонала медико диагностического центра, повышение качества его работы. Основные задачи исследования:

· Изучение социальной и демографической структуры среднего медицинского персонала.

· Определение потребностей пациентов ГКДЦ в медицинских услугах.

· Анализ потоков потребителей, их мотивации к обращению в диагностический центр.

· Изучение мнения пациентов о качестве предоставленных услуг.

· Разработка мер по улучшению работы сестринского персонала медико-диагностического центра, повышению качества его работы.

Материалы и методы: Работа проводилась на базе Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городской консультативно-диагностический центр № 1» (ГКДЦ). В ходе работы автором были проанализированы данные отчетов медицинских сестер, результаты выкопировок из амбулаторных карт пациентов ГКДЦ (100 карт), проведен анонимный добровольный опрос медицинских сестер (35 человек) и пациентов (100 человек).

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Проблемы оказания консультативно-диагностической помощи населению

Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей, применение которых позволило бы развивать не только теорию, но и практику сестринского дела. Необходимо подчеркнуть, что модель сестринского дела должна, прежде всего, учитывать конкретные условия страны, для которой она разрабатывается, а также:

Ш принципы и задачи системы здравоохранения;

Ш состояние системы здравоохранения;

Ш демографические показатели страны;

Ш социально-экономическое состояние населения страны;

Ш доминирующие морально-этические принципы, культуру страны.

Кроме того, модель сестринского дела должна быть ориентирована:

Ш на человека, а не на болезнь;

Ш на сохранение жизни человека;

Ш на сохранение здоровья человека,

Ш на улучшение качества жизни и независимости от болезни;

Ш на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь;

Ш на нарушенные потребности;

Ш на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества в целом.

Наличие существования различных моделей, отражающих существующие концепции сестринского дела, возникшие в различных странах и в разные периоды времени, позволяет оценить их преимущества и недостатки и выбрать из каждой модели то, что применимо в условиях нашей страны.

Среди основополагающих принципов, на которых строится процесс обеспечения медицинской практики диагностическими ресурсами, одним из важнейших является принцип их рационального территориального размещения. Очевидно, что степень удаленности от пациента любой медицинской службы оказывает влияние на сроки оказания медицинской помощи. В то же время остается бесспорным и другое — специализированная и диагностическая медицинская помощь может быть эффективной лишь в условиях концентрации кадровых, технических и иных ресурсов. При этом в понятие эффективности наряду с общепринятыми критериями вкладывается еще и возможность устойчивого и качественного выполнения основных профессиональных задач [9,17,18].

Расширение объемов медицинской помощи за счет активного развития в диагностических центрах хирургической помощи, прежде всего эндоскопических и (или) других малоинвазивных технологий может быть объяснено соображениями экономического характера. В то же время выполнение целого ряда хирургических манипуляций и процедур (пункции, биопсии, дренирование полостей, эндоскопическое удаление полипов и инородных тел и т. д.) должно быть нормой, поскольку позволяет более эффективно использовать имеющийся парк диагностического оборудования.

Обсуждая содержание понятия «диагностический центр», необходимо отметить, что оно соответствует структуре, которая за счет собственных кадровых, технических и материальных ресурсов осуществляет диагностический сервис не менее чем по 4 самостоятельным диагностическим специальностям как лабораторного, так и инструментального профиля и не менее чем по 10 субдисциплинам (табл. 1.1).

Таблица 1.1 Перечень основных диагностических дисциплин

В данном случае число диагностических дисциплин, представленных в диагностическом центре, определяет не столько абстрактный уровень его возможностей, сколько степень минимально целесообразной рациональной концентрации специалистов и оборудования, создающая удобство для направляющих врачей лечебной сети. В городском и региональном (областном, краевом, республиканском) диагностических центрах не менее 90% номенклатуры методов и не менее 75% годового объема исследований должны соответствовать методикам как минимум второго уровня.

В научной и методической литературе [12, 24] до настоящего времени имеются различные толкования такой характеристики диагностического центра, как объем выполняемых исследований. Очевидно, территориальный диагностический центр должен выполнять объем исследований, который по половине практикуемых субдисциплин полностью обеспечивает потребности прикрепленной лечебной сети в методиках оговоренного уровня.

Хотя и в литературе, и в клинической практике термин «уровень медицинской помощи» используется достаточно широко, исчерпывающего определения этого понятия применительно к организации диагностической помощи мы не нашли. По мнению ряда авторов [17,24], критерии уровней могут быть описаны следующим образом:

· 1-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику типичных форм наиболее часто встречающихся заболеваний, распознавание которых является обязанностью участкового терапевта, педиатра или врача общей практики;

· 2-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику атипичных или редких форм часто встречающихся заболеваний, а также диагностику и контроль течения заболеваний, лечение которых — прерогатива врачей-специалистов;

· 3-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику редко встречающихся заболеваний, а также диагностику с использованием уникальных приборов и технологий, выполняемую в специализированных клиниках и научных центрах.

Другой распространенный тип организации диагностической помощи централизованная лаборатория. Такая форма организации позволяет концентрировать производительное лабораторное оборудование для эффективного и массового выполнения исследований в рамках 1—2 лабораторных субдисциплин.

Несмотря на ряд существенных внутренних различий между описанными формами централизованной организации диагностической помощи, существует ряд общих принципов, способствующих их эффективному функционированию [13,21]. К числу этих принципов относятся:

1). использование комплекса современных диагностических технологий;

2). бесперебойное выполнение диагностических исследований;

3). концентрация специалистов и высокий уровень качества исследований (специализация сотрудников, логистика, технология, обучение, внедрение, контроль качества, работа с ЛПУ);

4). эффективная работа с клиницистами;

5). доступность диагностического сервиса для пациентов (расстояние, стоимость тестов, стоимость проезда, длительность ожидания).

Обсуждая каждый из сформулированных принципов, необходимо отметить, что для врачей клинических специальностей, работающих в общей лечебной сети, одним из наиболее значимых привлекательных факторов для направления своих пациентов в централизованные диагностические учреждения является возможность последних обеспечить комплексное выполнение диагностических процедур. Это означает, что даже в рамках централизованной лаборатории, не говоря уже о многопрофильном диагностическом центре, наиболее оправданно проведение исследований в рамках нескольких субдисциплин. Так, централизованные лаборатории, которые могут выполнять иммунохимические тесты, исследования специфических белков, тесты лекарственного мониторинга и др., имеют преимущество перед лабораториями с набором только рутинных тестов. Таким же предпочтением у врачей пользуются и развитые диагностические отделения других профилей.

Безусловно, что понятие «диагностическая технология» — более широкое, чем понятие «диагностическая техника». Однако в связи с этим важно сознавать, что наличие современной диагностической техники всегда остается основой для реализации современной диагностической технологии. В то же время хорошо известны ситуации, когда наличие качественного медицинского прибора из-за низкого профессионального уровня врачей не сопровождается внедрением современной диагностической методики и технологии.

Чрезвычайно важно то обстоятельство, что в рамках одного диагностического учреждения или учреждения можно выполнять последовательный комплекс исследований различного уровня сложности. Так, имея возможность оценивать состояние кровотока в сосудах методами слепой допплерэхографии, цветового допплеркартирования и дуплексного сканирования (соответственно 72,19 и 9% всех больных), удается формировать поток первичных амбулаторных исследований с максимальным акцентом на более простые методы. Наши данные свидетельствуют, что в структуре направлений из поликлиник число наиболее сложных в техническом и методическом отношении дуплексных исследований в 6 раз меньше, чем рутинных слепых допплерографий. В то же время среди больных, направленных в диагностический центр невропатологами и кардиологами, частота применения дуплексных исследований увеличивается по сравнению с общей группой в 2,9 раза. При этом частота выявления патологии возрастает при использовании этого метода почти в 2 раза.

Не менее важным принципом организации централизованной диагностической службы остается возможность и готовность гарантированного бесперебойного планового выполнения объявленного спектра исследований в согласованных с заказчиками объемах. Несмотря на то что такому критерию должна отвечать любая работающая в единой системе служба, условия централизации накладывают на исполнителя особые обязательства, поскольку заказчик услуг не имеет другой возможности для обеспечения потребностей в диагностических исследованиях. Возможности гарантированного выполнения исследований должны реализовываться одновременно в нескольких направлениях. Наиболее надежный путь состоит в резервировании или дублировании основных приборов. При этом практика укомплектования диагностических служб собственно приборами резерва в России не развита и реально может использоваться лишь в отношении датчиков или недорогих аппаратов (весы, центрифуги, электрокардиографы, спирометры и др.).

Наиболее часто практикуется путь дублирования приборов. При этом выход из строя одного аппарата приводит к повышению нагрузки на другой работающий прибор. Такой вариант организации работы службы должен предусматриваться на этапе разработки проекта ее создания. Наличие дублирующих аппаратов не только позволяет гарантировать бесперебойную работу, но и создает техническую базу для специализации внутри диагностического учреждения.

В работах [14, 19] проанализирован опыт создания дублирующих рабочих мест в лабораторном отделе и отделении компьютерной томографии. Изучена частота возникновения и продолжительность устранения неисправностей 10 томографов в диагностических центрах РФ. Практика показала, что вне рассмотрения проблемы расширения объемов и качества исследований приобретение второго и последующих компьютерных томографов целесообразно проводить на 4-й год работы первого аппарата. С одной стороны, это соответствует половине установленного срока эксплуатации медицинского оборудования, а с другой — периоду, когда частота отказов томографа от 2 до 25 раз в год и время, необходимое на устранение неисправностей, начинают существенно влиять на планомерность работы отделения. Средняя продолжительность простоев также описывается экспоненциальной кривой, хотя этот показатель в большей степени, чем частота отказов, зависит от квалификации инженеров, наличия запасных частей и материалов, а также от удаленности от фирменного сервисного центра. Важно отметить, что и объем ежегодных затрат на приобретение запасных частей для стареющих сложных медицинских приборов коррелирует со сроком их эксплуатации.

Обсуждая проблему организации диагностического учреждения, использующего дублирующие приборы, необходимо отметить, что существует как минимум два варианта комплектования оборудованием. Первый из них предполагает приобретение однотипных аппаратов, обеспечивающих проведение аналогичных методик исследования. По такому принципу оснащаются отделения ультразвуковой, функциональной и эндоскопической диагностики. Наиболее наглядно преимущества такого варианта проявляются при оснащении лабораторных подразделений. Мы изучили опыт работы собственной биохимической лаборатории, выполняющей в течение последних 12 лет от 2 до 7 тыс. тестов в день. Практика показала, что при наличии 2 приборов и выходе из строя одного из аппаратов более чем на 3 ч лаборатория во всех случаях справлялась с ежедневной нагрузкой, не перенося выполнение части исследований на другой день. В то же время длительная неисправность единственного, но более производительного анализатора полностью блокирует выполнение заявок на исследования. Попытка дублировать автоматизированные комплексы набором оборудования для ручного или полуавтоматического лабораторного тестирования при наличии даже стандартного набора тестов в условиях ежедневного выполнения 1000 тестов и более нереальна. По-видимому, использование в лабораториях мощных и производительных анализаторов, имеющихся в единственном экземпляре, должно сопровождаться изменением концепции технического сервиса этих приборов, обеспечивая немедленное восстановление их работоспособности. Поскольку мировая тенденция в развитии лабораторных технологий состоит в интеграции и консолидации технологий на базе роботизированных высокопроизводительных систем, проблема создания в таких лабораториях нового типа дублирующих систем будет рассматриваться на качественно новом уровне.

Другой путь дублирования диагностических систем — создание комплекса не менее чем из 2 приборов с разными аналитическими возможностями. Создание такой системы не только дает возможность технического дублирования, но и позволяет упорядочить потоки исследований по принципу от простого к сложному. Логика построения такой системы представлена на примере создания комплекса для гематологических исследований.

Научное обоснование использования анализаторов в лаборатории, обслуживающей разные категории больных, позволило рационально распределить исследования в зависимости от поставленных задач и способа взятия крови на оба прибора, что дало возможность не только сэкономить до 50— 55% времени медицинского персонала при выполнении исследований, но и снизить затраты на приобретение реактивов. В случае выхода из строя одного из приборов увеличивалась нагрузка на второй аппарат и выполнялся плановый объем исследований. Важно отметить, что производительность второго (дублирующего прибора) в идеальном случае должна быть сопоставима с мощностью основного прибора или дублирующих аппаратов должно быть столько, чтобы их суммарная производительность позволяла в установленный период времени обеспечить выполнение всех запланированных исследований [4,7].

Другое и не менее важное условие обеспечения бесперебойной работы диагностического учреждения — наличие качественного технического сервиса приборов. Практика доказала, что создание в диагностических центрах собственных отделов по техническому обслуживанию медицинского оборудования обеспечило максимально возможную оперативность при устранении технических неисправностей. С другой стороны, такая оперативность должна обеспечиваться и определенными материальными затратами. Эти затраты складываются за счет своевременной подготовки инженеров по вопросам технической поддержки вновь устанавливаемых приборов, приобретения аппаратуры, а также формирования условий оплаты труда инженеров.

Еще одним научно обоснованным принципом эффективного функционирования централизованного диагностического учреждения является концентрации специалистов. Выполненный в 2003 г. анализ штатного обеспечения в 11 регионах России показал, что отделения диагностических центров в 91% случаев представляют собой самые крупные в кадровом отношении отделения в своих административных территориях. В то время как врачебные ставки большинства диагностических центров полностью заняты, укомплектованность штатных должностей среднего медицинского персонала составляет 96,5%, что в определенной мере свидетельствует о несовершенстве системы оплаты труда.

Дисбаланс соотношения различных категорий персонала здравоохранения свидетельствует о том, что специалисты выполняют несвойственные им функции: врач — сестринские, квалифицированные медицинские сестры выполняют функции медицинской сестры по уходу за больными. Важно подчеркнуть также, что показатель соотношения специалистов разных профессиональных категорий в течение многих лет не соответствует потребностям здравоохранения. По данным литературы за период с 2000 года по 2005 год численность врачей увеличилась на 1,5%, а число среднего медицинского персонала сократилось на 6,6%. Обеспеченность средним медицинским персоналом за указанный период из расчета на 10 тысяч населения уменьшилась с 100,8 до 96,9.

Концентрация специалистов в крупных консультативно-диагностических центрах позволяет реализовать несколько задач. В крупных отделениях легко достигаются высокие показатели нагрузки на оборудование, что является одним из критериев его эффективной эксплуатации.

В табл. 1.2 приведены среднегодовые данные о средней нагрузке на аппарат в отделениях КГДЦ.

Таблица 1.2 Среднегодовые показатели нагрузки на один прибор в диагностическом центре, ед. /год

Другое преимущество крупных отделений — возможность создания специализированных рабочих мест. Это позволяет сотрудникам, работающим на таких специализированных рабочих местах, в течение относительно короткого срока на высоком уровне осваивать не только технические навыки, но и за счет широкого круга обследованных пациентов на практике закрепить знания по интерпретации результатов исследований при различных клинических состояниях. Помимо этого, специализация рабочих мест позволяет сократить время на проведение соответствующих этапов диагностических исследований. Это в свою очередь определяет и устойчивый уровень технологической эффективности отделений, который отражает отношение фактических объемов выполняемых исследований к плановым; в 1999 — 2001 гг. этот показатель возрос в среднем с 2,19 до 2,70, в иммунологической лаборатории — с 3,06 до 3,48 и в отделении УЗИс 1,31 до 1,70.

Практика показала, что в структуре больных, поступающих в отделение инструментальной диагностики диагностического центра, около 20% составляют лица, которым требуется углубленное обследование. Организация такого обследования предполагает как применение более сложного оборудования или технологий, так и привлечения к ним специалистов более высокого профессионального уровня. В рамках небольших отделений эти функции берут на себя заведующие отделениями. В крупных отделениях, где работают 10 врачей и более, целесообразно выделить 1—2 наиболее опытных врачей, которые наряду с заведующим отделением возьмут на себя консультативные и одновременно экспертные функции (специализация по уровню квалификации). Эффективность такой работы повышается, когда этим специалистам удается предоставить наиболее современную диагностическую аппаратуру.

Таким образом, формируется система специализации, когда, с одной стороны, удается единый диагностический процесс разделить на этапы, выполняемые разными специалистами (регистратор, медицинская сестра, врач и т. д.), а с другой — создать возможность выполнения работ одинакового технологического содержания, но разной степени сложности специалистами разного уровня квалификации. Наряду со специализацией рабочих мест, которая в общем случае предполагает создание условий для проведения одним врачом исследований по относительно широкому спектру методик (нейрофизиология, иммуноферментный анализ, эндоскопия и т. д.), в ряде случаев с точки зрения поддержания высокого качества исследований в рамках отделения оказывается оправданным еще более высокий уровень специализации (нагрузочные тесты с ЭКГ, бронхоскопия и т. д.).В целом совершенствование организации деятельности диагностического центра способствовало повышению технологической эффективности и доступности специализированной медицинской помощи в регионе.

1.2 СЕСТРИНСКий ПРОЦЕСС и его ЭТАПЫ

Основной принцип сестринского дела — уважение прав и достоинств человека. Он реализуется не только в работе сестры с пациентом, но и в ее сотрудничестве с другими специалистами [4,7].

Международным советом медицинских сестер был разработан кодекс поведения медицинских сестер. Согласно этому кодексу, фундаментальная ответственность медсестер имеет четыре главных аспекта: 1) содействие укреплению здоровья; 2) профилактика заболеваний; 3) восстановление здоровья; 4) облегчение страданий. Этот кодекс определяет также ответственность медицинских сестер перед обществом и коллегами.

В 1997 г. Российской ассоциацией медицинских сестер принят Этический кодекс медицинских сестер России. Составляющие его содержание принципы и нормы конкретизируют нравственные ориентиры в профессиональной сестринской деятельности [20, 22].

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование — сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод — это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод — это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом — документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы — это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные — те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов — первичных и вторичных. Первичные приоритеты — это те, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский — основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например, в качестве основных проблем, связанных со здоровьем, выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формулируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель — пациент к 15 января с помощью медсестры должен пройти полное обследование органов сердечно-сосудистой системы». Действие — пройти обследование, критерий — 15 января, условие — услуги консультативно-диагностического центра.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по обследованию, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

· Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением.

· Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента процедуре подготовки к исследованию ЖКТ, правилам пользования ингалятора и др.

· Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

1.3 Условия труда среднего медицинского персонала консультативно-диагностических центров

Многие исследователи обращают внимание на профессиональные вредности в работе специалистов консультативно-диагностических центров различные вредные факторы производственной среды и трудового процесса, которые в определенных условиях могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих и их работоспособность. Вредным считается фактор, воздействие которого на работающего в определенных условиях вызывает развитие заболевания или снижение работоспособности. Вредные производственные факторы, которые могут действовать на людей, работающих в лабораториях и диагностических кабинетах, подразделяются на химические, физические, биологические факторы производственной среды и психофизиологические факторы трудового процесса.

К химическим факторам, действующим на сотрудников диагностических лабораторий, относится большое число органических и неорганических веществ и их соединений. В воздух рабочей зоны лабораторных помещений они могут поступать в виде аэрозолей, газов, паров и попадать в организм через органы дыхания, кожные покровы и слизистые оболочки. Эти вещества могут оказывать на организм общетоксическое, раздражающее, сенсибилизирующее, канцерогенное, мутагенное действие или влиять на репродуктивную функцию организма.

К физическим факторам относятся повышенная или пониженная температура, влажность и подвижность воздуха, повышенные уровни шума. Особое значение для сотрудников консультативно-диагностических центров имеет воздействие различных физических факторов, применяемых в диагностических целях: ультразвука, инфразвуковых колебаний и различных излучений (рентгеновское, лазерное, электромагнитное), а также статическое электричество и др.

Все большее внимание привлекают профессиональные вредности биологической природы — микроорганизмы (вирусы, бактерии, некоторые простейшие и др.). Работая с людьми и продуктами их жизнедеятельности, медицинские сестры диагностических подразделений должны быть предельно осторожным, чтобы не заразиться СПИДом, гепатитами группы В, С, дельта, сифилисом, малярией, герпесом, туберкулезом, стафилококком, токсоплазмозом и т. п. СПИД и гепатит несут смертельную опасность. Вирусы СПИДа и гепатита в большем или меньшем количестве может присутствовать в крови, слюне, семенной жидкости, влагалищном секрете, спинномозговой, суставной, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, амниотической жидкостях, а также в любой другой жидкости тела, явно контактировавшей с кровью [14, 26].

Кровяные инфекции могут попасть в организм и инфицировать путем случайного повреждения тела острым предметом, загрязненным инфекционным материалом. К ним в первую очередь относятся: иглы, скальпели, разбитые стеклянные предметы, торчащие острые детали оборудования и все, что может проникать, колоть, тереть или царапать кожу. Очень опасны открытые повреждения, ссадины, потертости кожи, дерматиты и мелкие гнойники. Проницаемы для вируса слизистые оболочки рта, глаз или носа. Возможна косвенная передача вируса (прикосновение к загрязненному объекту или поверхности и передача инфекционного материала от инфицированной поверхности).

Вирус может оставаться живым на сухих поверхностях окружающей среды в течение, по крайней мере, одной недели. Поверхности и объекты могут быть загрязнены веществами типа сыворотки или плазмы и быть невидимыми. Необходимо соблюдать меры безопасности при работе в инфицированным материалом.

К производственным вредностям, обусловленным трудовым процессом, относятся, в основном, психофизиологические неблагоприятные факторы. Такими факторами являются динамические и статические физические перегрузки вследствие подъема и перемещения тяжестей, длительного вынужденного положения тела, нерациональной рабочей позы; перегрузка отдельных систем (кровообращения, нервной системы и др.), в т. ч. сенсорных систем (зрение, слух и др.); недостаточная двигательная активность (гиподинамия и гипокинезия); чрезмерно высокий темп работы. Большой удельный вес среди психофизиологических производственных вредностей в деятельности медицинской сестры консультативно-диагностического центра занимают нервно-психические перегрузки, наблюдающиеся при эмоциональном перенапряжении и др.

При определенной длительности и уровнях воздействия профессиональных вредностей могут быть причиной возникновения профессиональных заболеваний, могут также сказываться на общей заболеваемости медицинских сестер, работающих в консультативно-диагностических центрах, приводить к обострению или осложнению течения ряда заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, органов дыхания, пищеварения и др., а также снижению общей сопротивляемости организма. Возможно также развитие отдаленных эффектов воздействия.

сестринского персонал пациент диагностический

1.4 научные ОСНОВы ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА работы сестринского персонала

Во многих исследованиях подчеркивается, что в ходе проведения реформы здравоохранения, появления конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями постепенно меняется менталитет как их руководителей, так и медицинских работников-практиков. Первые заинтересованы в найме высококвалифицированных специалистов, но за меньшую плату, вторые стремятся остаться востребованными на рынке трудовых ресурсов. Для этого, в первую очередь, необходимо качественное додипломное образование, а также постоянное поддержание уровня знаний и умений на последипломном этапе.

За достаточно короткий период времени (с начала 90-х годов) разработан и внедрен новый государственный образовательный стандарт, предусматривающий многоуровневую систему подготовки специалистов сестринского дела. Утверждена номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Внедрена сертификация специалистов сестринского дела. Созданы и активно работают профессиональные ассоциации.

Очень важно, чтобы медицинские сестры нового поколения нашли свое место в Российской системе здравоохранения и не были бы отторгнуты своими коллегами — опытными медсестрами, но обученными по старым программам. Создание современной системы непрерывного образования во многом будет способствовать достижению успеха в данном направлении. Непрерывное образование — это то профессиональное обучение, которое проводится для обогащения сестринского вклада в качественную охрану здоровья и в поддержку достижения целей индивидуальной профессиональной карьеры.

Известно, что во многих цивилизованных странах сестринское дело функционирует самостоятельно параллельно врачебному. Медсестры обеспечивают большой объем лечебно-диагностической и социальной помощи. Многие функции, свойственные нашим врачам, выполняются высококвалифицированными сестрами, и обучение сестер ведется также сестрами соответствующей квалификации. Немаловажным фактором, способствующим дальнейшему продвижению реформы, безусловно, является пересмотр подходов в организации и осуществлении последипломного образования медицинских сестер и специалистов прикладных профессий в здравоохранении.

В настоящее время поставщиками программ непрерывного образования могут выступать как государственные образовательные учреждения (высшей и средней школы), так и масса коммерческих образовательных структур сформировавшихся в период перестройки. Ими могут быть также набирающие силу и расширяющие свои ряды профессиональные сестринские ассоциации. С целью продвижения своих товаров на Российском рынке крупные фармацевтические компании, а также фирмы производящие медицинское оборудование, инструментарий и расходные материалы могут предлагать короткие образовательные курсы в пакете с основной продукцией. Работа с коллективом (или наставничество), заключающаяся в первичной ориентации и обучении на рабочих местах, перекликается с непрерывным образованием и осуществляется силами специалистов отдела кадров и/или организационно-методического отдела ГКДЦ. В данном случае повышение квалификации сотрудников концентрирует внимание на обучающих мероприятиях, которые способствуют улучшению деятельности медсестры, непосредственно связанной с ее производственными обязанностями.

Задачей непрерывного образования является создание учебной и экспериментальной базы для поддержания практики, обучения, управления, исследований или развития теории с тем, чтобы сохранить и улучшить здоровье населения. Конечная цель непрерывного сестринского образования заключается в том, чтобы способствовать профессиональному росту и гарантировать безопасность и компетентность сестринского ухода за счет улучшения сестринской практики.

В настоящее время медицинскому учреждению невыгодно иметь неквалифицированный персонал. Подтверждение тому можно найти в документах Европейского регионального бюро ВОЗ. Там приводится интересная закономерность, которая получила название «Железные законы управления»:

1. Чем ниже уровень образования, тем ниже оплата труда.

2. Чем ниже оплата труда, тем ниже мораль.

3. Чем ниже мораль, тем менее эффективно используется рабочее время.

4. Чем ниже оплата труда, тем ниже мораль, тем выше уровень текучести кадров.

5. Чем ниже уровень образования, тем ниже оплата труда, тем ниже мораль, тем больше времени руководителю требуется для осуществления контроля.

6. Чем ниже уровень образования, тем ниже оплата труда, тем выше риск несчастного случая или ошибки.

7. Чем выше риск несчастного случая или ошибки, тем выше ответственность.

Непрерывное образование медицинских сестер используется как механизм контроля качества и для того, чтобы обращаться к вопросам профессиональной компетентности. Чтобы идти в ногу с новыми знаниями и технологиями, потребности в познании должны поддерживаться на протяжении всей жизни. Перемены продолжают изменять облик здравоохранения. Новые месторасположения оказания медицинских услуг, новые роли функционирующих в настоящее время работников и, по-видимому, новые категории работников этой отрасли лицом к лицу встретятся с будущим. Программы повышения квалификации для сотрудников, а также программы непрерывного и формального академического образования будут жизненно важны для поддержания стремления имеющихся в настоящее время трудовых ресурсов не сдавать свои позиции и с целью подготовки новых членов для работы в лечебно-профилактических учреждениях будущего.

глава 2. база

2.1 характеристика учреждения

Одним из ведущих консультативно-диагностических центров РФ является консультативно-диагностический центр Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургское Государственное учреждение здравоохранения «Городской консультативно-диагностический центр № 1» (СПб ГУЗ «ГКДЦ № 1») оснащен современным уникальным оборудованием, высоко профессиональными медицинскими кадрами, обеспечивающими специализированную диагностическую, консультативную и лечебную помощь населению города. В своей работе Центр руководствуется Уставом, лицензией, приказом МЗ РФ № 336 от 14.11.1997 г. «О совершенствовании деятельности диагностических центров», приказами МЗ РФ № 222 от 31.05.1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии», № 132 от 02.08.1991 г. «О совершенствовании службы лучевой диагностики», № 283 от 30.11.1993 г. «О совершенствовании службы функциональной диагностики», № 380 от 25.12.1997 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики».

В рамках программы ОМС деятельность Центра организована в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и Тарифным соглашением.

Задачи Центра (СПб ГУЗ «ГКДЦ № 1»)

1. Проведение комплексной диагностики для установления диагноза в кратчайшие сроки.

2. Определение врачебной тактики ведения пациента с установленным диагнозом. В отдельных случаях проведение консилиума с ведущими специалистами медицинских ВУЗов и НИИ.

3. Проведение малоинвазивных диагностических и лечебных методик (пункционная биопсия щитовидной и молочных желез, биопсия при эндоскопических исследованиях, цитологические исследования, стернальная пункция, дуктография, этанолдеструкция узловых образований щитовидной железы, малоинвазивная геморроидэктомия по Баррону, чрезпищеводная кардиостимуляция, диатермопунктура шейки матки).

4. Комиссионный отбор больных для плановой госпитализации.

5. Внедрение новых высокотехнологичных методов диагностики, лечения, а также новых организационных форм работы.

6. Взаимодействие с ЛПУ районов с целью оптимизации деятельности диагностических и консультативных служб СПб ГУЗ

7. Постоянный контроль качества оказываемой медицинской помощи в СПб ГУЗ «ГКДЦ № 1».

8. Проведение мониторинга заболеваний у больных с выявленной в СПб ГУЗ «ГКДЦ № 1» редкой и сложной патологией.

9. Подготовка и проведение научно-практических конференций и симпозиумов.

Организация приема населения. СПб ГУЗ «ГКДЦ № 1» принимает население:

1. Всего города на отделениях:

· компьютерной томографии,

· территориального диабетологического центра,

· неврологического отдела (ангионеврологии),

· оксигенобаротерапии,

· дневного стационара,

· восстановительного лечения (после согласования с СМК по оплате за лечение).

2. Жителей прикрепленных к СПб ГУЗ «ГКДЦ № 1» районов:

Адмиралтейского, Василеостровского, Выборгского, Калининского, Красногвардейского, Колпинского, Курортного, Невского, Петроградского, Приморского, Пушкинского, Фрунзенского, Центрального.

Для обеспечения доступности получения медицинских услуг пропускная возможность Центра рассчитана на 100 тыс. прикрепленного взрослого населения. Каждому административному району с учетом численности взрослого населения в регистратуре выделяется количество талонов на диагностические исследования и консультации врачей-специалистов. центр работает 6 дней в неделю: с понедельника по пятницу с 8.00 до 21.00, в субботу — с 9.00 до 15.00.

В Центре осуществляется консультативный прием по следующим специальностям:

> гастроэнтерология;

> кардиология;

> неврология;

> гинекология;

> онкология-маммология;

> пульмонология;

> урология;

> хирургия, в т. ч. сосудистая хирургия;

> гематология;

> колопроктология;

> эндокринология;

> оториноларингология;

> диабетология ;

Диагностические отделения

I. Отдел лучевой диагностики:

Отделение ультразвуковой диагностики.

В отделении выполняются следующие виды исследований: органов брюшной полости, мочеполовой системы с использованием ректального и вагинального датчиков, щитовидной и молочных желез, мягких тканей; пункционная биопсия узловых образований щитовидной и молочных желез под контролем УЗИ с диагностической целью, а также пункция кистозных образований с лечебной целью. Исследования выполняются по направлению врачей-специалистов Центра («внутренний алгоритм»), для врачей ЛПУ ежемесячно выдаются талоны.

Отделение рентгенологических исследований.

Рентгенологические исследования проводятся только по внутреннему алгоритму (по направлениям врачей СПб ГУЗ «ГКДЦ№ 1»).

Перечень рентгенологических методик:

> рентгенологические исследования грудной полости ;

> рентгенологическое исследование сердца;

> рентгенография гортани;

> рентгенологические исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки;

> ирригоскопия;

> внутривенная урография, цистография, томография почек;

> рентгенография костей и суставов конечностей;

> рентгенография черепа, орбит, придаточных пазух носа;

> рентгенография височных костей, нижней челюсти;

> рентгенография костей таза, позвоночника, ребер, грудины;

> маммография, прицельная маммография;

> дуктография;

> пункционная биопсия молочных желез «Mammo-Test»;

> полипозиционное исследование молочных желез.

3. Отделение компьютерной томографии.

Запись пациентов на исследование проводится на отборочной комиссии ежедневно по направлениям, подписанным заместителем главного врача по медицинским вопросам, с обоснованием необходимости проведения исследования:

> КТ головного мозга (иметь рентгенограммы черепа (турецкого седла), данные УЗДГ сосудов головы и шеи, Эхо ЭГ, ЭЭГ, консультации врача-офтальмолога, нейрохирурга);

> КТ органов грудной клетки;

> КТ костно-суставной системы;

> КТ органов брюшной полости и малого таза.

II. Отделение эндоскопии.

В отделении проводятся исследования:

> диагностическая и лечебная фиброэзофагогастродуоденоскопия с определением Helicobacter и проведением всех видов хромоскопии;

> диагностическая колоноскопия;

> сигмоскопия;

> фибробронхоскопия.

ФГДС проводится по внутреннему алгоритму, для врачей ЛПУ ежемесячно выдаются талоны.

III. Отделение функциональной диагностики.

Проводит исследования по направлению врачей-специалистов Центра («внутренний алгоритм»):

> УЗДГ экстракраниальная;

> УЗДГ транскраниальная;

> УЗДГ артерий и вен конечностей;

> эхоэнцефалоскопия;

> электроэнцефалография;

> РЭГ с пробами;

> РВГ сосудов верхних и нижних конечностей;

> суточное мониторирование АД;

> холтеровское мониторирование ЭКГ;

> электрофизиологические исследования;

> чрезпищеводная ЭКГ;

> перепрограммация водителей ритма;

> дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов;

> дуплексное сканирование брюшного отдела аорты;

> дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей.

Эхо КГ с доплеровским анализом проводится по направлению врачей-специалистов Центра, для врачей ЛПУ ежемесячно выдаются талоны.

IV. Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ).

В состав входят 4 лаборатории:

> общеклинических и гематологических исследований (более 80 наименований);

> биохимических исследований (более 110 наименований);

> иммунологических исследований (более 130 наименований);

> цитологических исследований.

Выполняются исследования по направлениям врачей-специалистов Центра. По направлению специалистов ЛПУ города (урологов, онкологов, диабетологов, аллергологов-иммунологов) выполняются исследования опухолевых маркеров (PSA, РЭА, СА-125, АФП, ХГЧ), гликированный гемоглобин крови и специфическая аллергодиагностика.

Лечебные отделы

1. Дневной стационар (ДС).

Профиль — терапия, неврология, сосудистая хирургия. Госпитализация осуществляется по направлению врачей Центра и врачей районных ЛПУ.

2. Отделение оксигенобаротерапии.

Проводит лечение кислородом при нормальном давлении и под повышенным давлении в одноместной и многоместных барокамерах по направлениям врачей Центра и АПУ. В направлении указать данные ФЛГ, ЭКГ, анализы крови клинические и на сахар, анализ мочи.

Показания для направления:

> заболевания ЦНС (дисциркуляторная энцефалопатия, последствия ОНМК, последствия ЧМТ, мигрень и др.);

> ИБС в стадии компенсации;

> облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;

> заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит);

> заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дисбактериоз кишечника, хронический гепатит);

> заболевания ЛОР-органов (нейросенсорная тугоухость, ла-биринтопатии, болезнь Миньера);

> заболевания кожи (фурункулез, псориаз, нейродермит).

3. Отдел восстановительного лечения (ОВЛ).