Мониторирование основных показателей службы родовспоможения Дальневосточного Федерального округа (2007-2009 г.г.)

На современном этапе развития в России происходят значительные экономические, политические и социальные преобразования, что отражается на здоровье населения, в том числе репродуктивном. Улучшение репродуктивного здоровья нации — одна из важнейших задач государства в области социальной политики.

Поэтому проведение ежегодного анализа (с 2003 г.) основных показателей работы службы родовспоможения Дальневосточного федерального округа (ДФО) является традицией и социально значимым моментом, характеризующим на практике действие территориальных органов власти по выполнению национальных проектов.

Результаты обсуждения Рождаемость в РФ в 2009 году выросла на 2,9% (данные Минздравсоцразвития РФ).

Наконец-то страна стала потихоньку выбираться из демографической ямы. Россиянки, несмотря на кризис, стали чаще обзаводиться детьми, а естественная убыль населения сократилась на 35%.

Сухие цифры говорят о том, что у каждой россиянки, в настоящее время, рождается 1,6 ребенка, что, безусловно, мало для воспроизводства населения.

Положительный естественный прирост зарегистрирован в 25 регионах, тогда как в 2008 году таких регионов было 21 [1].

Характеристика естественного движения населения (табл.1) свидетельствует о том, что в 2009 г произошло увеличение рождаемости (по сравнению с 2008 г.) в отдельных территориях ДФО, за исключением Чукотского АО, Еврейской АО, Сахалинской области.

В целом, показатель рождаемости по ДФО увеличился (13,07 на 1000 населения) в 2009 г, по сравнению с 2008 г (12,6 на 1000 населения).

Однако естественный прирост населения в большинстве территорий округа остается отрицательным. Положительный естественный прирост населения был зарегистрирован в Камчатском крае, в Республике Саха (Якутия), Чукотском АО (табл.1).

Показатель численности женского населения фертильного возраста и детского населения (до 17 лет) в структуре общего населения РФ, за последние годы, имеет четкую тенденцию к снижению (рис.1).

В общей структуре населения РФ женщины фертильного возраста в 2008 г. составили 27,2% (в 2005 г. — 27,7%). Доля детского населения (в возрасте 0−17 лет) имеет тенденцию к снижению: с 20,2% в 2005 до 18,5% в 2008 г. Аналогичная картина характерна и для субъектов ДВФО (рис.1), исключение составил данный показатель в Республике Саха (Якутия), величина которого, напротив, повысилась на 1,8% по сравнению с 2008 г.

Рис. 1 Удельный вес детского населения и женщин фертильного возраста в ДФО (2009 г.)

За период 2007;2009 гг. число женщин фертильного возраста в ДФО сократилось на 46 973 чел.

Удельный вес женщин фертильного возраста по территориям округа колеблется от 26,6% (Сахалинская обл., Приморский край) до 29,64% (Чукотский ОА) и 30,4% (Республика Саха); а доля детского населения (девочек и мальчиков) находилась в пределах от 18,0% (Приморский край) до 27,2% (Чукотский АО) (рис.1).

Представленные показатели можно рассматривать как свидетельство низкого репродуктивного потенциала населения, что характерно как для субъектов ДФО, так и для РФ в целом.

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2009 г. произошло снижение показателя младенческой смертности на 3,5%.

Как следует из данных, представленных в табл.1 и рис. 2, показатели младенческой смертности, который является одним из основных качественных показателей, в 8 субъектах ДФО, хотя и снизились, но, тем не менее, остались выше, чем аналогичный показатель по РФ (8,2‰) (2009 г), исключение составляет Сахалинская область (7,39‰).

В целом динамика снижения показателя младенческой смертности в ДВФО (с 2001 г.) остается положительной. За указанный период времени уровень младенческой смертности в округе снизился к 2009 г. в 1,79 раза.

По данным Минздравсоцразвития РФ планируется повышение уровня обеспечения детского населения высокотехнологическими видами медицинской помощи (за счет реализации национальных проектов) не менее чем на 45% от реальной потребности.

Таблица 1.

Естественное движение населения в территориях ДВФО (2002 — 2004 гг.).

Рис. 2 Показатели младенческой смертности по территориям ДВФО за 2009 г. (на 1000 детей, родившихся живыми)

В этой связи определенная роль по оказанию высокоэффективной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным высокой группы перинатального риска отводится перинатальным центрам. По данным статистической отчетности административных территорий в РФ функционирует 301 перинатальный центр. Однако в ходе паспортизации учреждений родовспоможения этот статус подтвердили только 29.

Аналогичная ситуация характерна и для территории ДФО, в которой функционирует 2 перинатальных центра. В Республике Саха (Якутия) перинатальный центр входит в состав Республиканской больницы. В Хабаровском крае перинатальный центр является самостоятельным лечебным учреждением. Кроме этого, на территории ДФО отсутствуют краевой и областной родильные стационары в Камчатском крае и Магаданской области.

Определенное значение, оказывающее негативное влияние на основные качественные показатели службы родовспоможения, является гинекологическая заболеваемость (табл.2), которая претерпела некоторые изменения в 2009 г., по сравнению с 2008 г. (по данным отчета территорий ДВФО) произошло повышение частоты патологии шейки матки (эрозия и эктропион шейки матки), эндометриоза, женского бесплодия. Возросли показатели частоты расстройств менструальной функции и нарушений в перименопаузе. Отчасти увеличение величины данных показателей обусловлены внедрением новых диагностических методов обследования и повышение уровня квалификации врачей акушеров-гинекологов. Так, только за последние 3 года 5 практикующих врачей акушеров-гинекологов из Хабаровского края, республики Саха (Якутия), обучающиеся в заочной аспирантуре под руководством проф. Т. Ю. Пестриковой, защитили кандидатские диссертации по проблемам воспалительных заболеваний женских половых органов, эндометриоза, профилактики абортов.

Структура онкопатологии репродуктивной системы по территориям ДФО не имеет тенденции к снижению (табл.3). В ДФО также как в РФ первое место занимает рак молочной железы. В отличие от данных РФ, в округе преобладает рак шейки матки, тогда как в России более высоким показателем является рак эндометрия. Так, в 2008 г в РФ было взято на учет женщин всех возрастов с впервые в жизни установленным диагнозом онкопатологии (на 100 000 женщин): с раком молочной железы — 66,1; с раком тела матки — 17,5; с раком яичников — 15,7. В ДФО (2008 г) величина аналогичных показателей соответствовала: рак молочной железы — 57,5; рак шейки матки — 20,5; рак тела матки — 18,8; рак яичников — 13,8. Обращает на себя внимание частота злокачественных опухолей яичников, величина которой наиболее высока в Хабаровском крае, Сахалинской области, Камчатском крае. Кроме этого, по сравнению с аналогичными показателями 2008 г, в ДВФО отмечен рост всех нозологических форм онкопатологии.

Таким образом, онкозаболеваемость репродуктивной системы женщин является одной из насущных проблем в ДВФО, требующей организации доступной профилактической, диагностической и лечебной помощи данной категории пациенток.

Не вызывает сомнения, что в современных социально-демографических условиях проблема аборта продолжает занимать особое место в системе мер по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья женщин.

Уровень распространенности абортов — один из основных медико-социальных показателей, характеризующих репродуктивное сознание, поведение женщин и состояние здоровья граждан.

Как следует из данных, представленных на рис. 3, показатели частоты абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) во всех субъектах ДВФО в 2009 году, за исключением Приморского края, были выше аналогичного показателя по РФ (2008 г), хотя ежегодно во всех территориях округа имеется четкая тенденция снижения частоты абортов.

Необходимо отметить, что после проведения обучающих циклов (сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России — зав. кафедрой проф. Т.Ю. Пестрикова) в Камчатском, Хабаровском краях, Сахалинской области и Еврейской автономной области производство абортов стало выполняться с использованием современных методик мануальной вакуумной аспирации и медикаментозного аборта.

Кроме этого, неоднократное проведение выездных конференций и телеконференций (Амурская область, Еврейская автономная область, Магаданская область, Камчатский край, Республика Саха, Сахалинская область), тематикой которых были профилактика абортов, позволило снизить частоту абортов в ДВФО.

Таким образом, общее снижение частоты абортов в ДФО (40,5 на 1000 женщин фертильного возраста- 2009 г; 42,9 — 2008 г.; 45,0 — 2007 г.) произошло благодаря четкой работе акушерско-гинекологической службы.

В РФ с 2007 г. сохраняется тенденция к снижению частоты абортов по отношению к родам с 81,9:100 до 73,1:100 — в 2008 г.

Аналогичная положительная динамика характерна и для территорий ДФО (93,74:100) в 2009 г. В 2009 г в ДВФО произошло снижение количества абортов на 5247 (абсолютное число) или на 6,25% по сравнению с 2008 г.

Однако, по-прежнему, каждый девятый аборт в стране производится у первобеременной женщины — 11,5% (2005 г. — 10,8%); снижается доля абортов, проведенных в ранние сроки беременности — 22,5% (2005 г.- 23,7%).

Таблица 2.

Структура гинекологической заболеваемости на 100 000 женского населения (18 лет и старше) (2008;2009 г. г.).

Таблица 3.

Структура больных с онкопатологией репродуктивной системы, состоящих на учете в онкологических учреждениях на конец 2009 г. (на 100 000 женского населения).

Рис. 3 Показатели частоты абортов по территориям ДВФО (на 1000 женщин фертильного возраста) за 2009 г

За последние 3 года структура абортов по возрастному составу женского населения осталась практически на прежнем уровне. Более 50% абортов проводится у женщин наиболее активного репродуктивного возраста (20−29 лет) — 51,7% в 2008 г. (52,0% в 2005 г.); еще 20,5% - в возрасте 30−34 лет (19,7% - в 2005 г); 13,3% - в возрасте 35−39 лет (12,4% в 2005 г.). На прерывание беременности в старшей возрастной группе (40 и более лет) приходится 5,42% (5,92% в 2005 г.).

Особое внимание необходимо обратить на прерывание беременности в юном и подростковом возрасте. Не снижается доля абортов у девочек 10−14 лет и составляет 0,07% от общего числа абортов (828 случаев в 2008 г); в возрасте 15−19 лет имеет место рост подскок абортов — доля их составляет уже 8,9% (110 502 случаев). Соотношение родов к абортам у подростков составляет 1:4. Детей, рожденных матерями до 18 лет, в России всего 2,5%.

Таким образом, каждый десятый аборт в стране производится у подростков и молодежи в возрасте до 20 лет (по 19 лет включительно) — 8,97% в 2008 г. (9,96% - 2005 г).

Следует помнить, что материнская смертность среди девочек подростков в 5−8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста.

Снижение числа абортов в возрастной группе до 20 лет и абортов у первобеременных женщин является значительным резервом улучшения репродуктивного здоровья женского населения и профилактикой осложнений беременности и родов при последующих беременностях у этих женщин.

Анализ частоты абортов у девочек (девушек) в возрасте 15−19 лет и до 14 лет (рис.4) показал, что высоким остается этот показатель в Еврейской АО (10,9%); в Сахалинской области (9,15%). В целом по ДВФО показатель величины абортов у девочек в возрасте 15−19 лет составляет 4,43% (2009 г) и превышает аналогичный показатель по РФ в 2 раза. По РФ этот показатель соответствует 2,12%. Удельный вес абортов у девочек до 14 лет по ДВФО также выше аналогичного показателя по РФ в два раза.

Рис. 4 Частота абортов у девушек 15−19 лет и девочек младше 14 лет по территориям ДВФО 2009 г. к общему числу абортов во всех возрастных группах (%)

В целом, положительная динамика в снижении частоты абортов была получена в Приморском крае, Республике Саха, Хабаровском крае, Чукотском АО в которых общее количество абортов (2009 г) было меньшим, чем общее количество родов. В 2009 г. на территории ДВФО было сделано на 5247 абортов меньше, чем в 2007 г. (табл. 4.).

Аборты часто являются причиной бесплодия, невынашивания и других осложнений беременности и родов, более высоких показателей материнской и перинатальной смертности. Поэтому снижение величины данных показателей имеет принципиальное, как медицинское, так и социальное значение.

В целом, уровень частоты абортов в ДФО (по сравнению с 2002 г.) к 2009 г. снизился в 1,6 раза.

В 2007 г в административных территориях ДВФО произошло 79 688 родов, в 2008 г было 81 141 родов, в 2009 г — 83 211 родов.

Общее количество родов в 2009 г по сравнению с 2008 г увеличилось в ДВФО на 2070 (табл.4).

Увеличение количества родов отмечено на шести территориях округа, исключение составили Еврейская АО, Чукотский АО и Сахалинская область, где количество родов в 2009 г было меньшим, по сравнению с 2008 г.

Полученные результаты явились следствием положительного влияния реализации национальных проектов на демографическую ситуацию в РФ в целом и в ДВФО в частности.

Исходы беременности и родов по ДФО были представлены следующими показателями (табл.5), свидетельствующими о том, что также как и в предыдущие годы, показатель преждевременных родов в ВФО (4,43%) превышал аналогичный показатель по РФ (3,9%). Выше чем в РФ, в ДФО были показатели частоты операций кесарева сечения (особенно в Магаданской области, ЕАО, Амурской области) и перинатальной смертности. Перинатальная смертность и составляющие ее компоненты (мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность) в РФ в 2009 г была 7,81‰ (4,73 и 3,08 соответственно). Сохраняется четкая динамика в снижении этого показателя. Так в 2005 г перинатальная смертность была 10,17‰ (5,68 и 4,49 соответственно).

В 2008 г показатель перинатальной смертности в ДФО соответствовал 9,7‰ (5,3 и 4,4 соответственно). В 2009 г величина показателя перинатальной смертности увеличилась до 9,78‰ за счет увеличения показателя в Хабаровском крае (на 4,8‰); в ЕАО (на 3,6‰); в Амурской области (на 1,2‰); в Камчатском крае (на 2,5‰). Снижение величины показателей перинатальной смертности были зафиксированы в Магаданской области, в Республике Саха (Якутия), в Чукотском АО, Приморском крае.

Более высокие показатели перинатальной смертности в ДФО обусловлены более высокой частотой преждевременных родов в целом по округу. Так частота преждевременных родов, например, в Хабаровском крае была выше аналогичного показателя РФ в 2 раза.

Снижение частоты показателя ПС (2009 г.) по сравнению с 2002 г. произошло на 27,18%.

Особенности течения гестационного периода у жительниц ДФО в процентном отношении представлены в табл. 6. Наиболее высокие показатели частоты болезней мочеполовой системы были зарегистрированы в Республике Саха, Камчатском крае (табл.6). Повышенный уровень показателей болезней системы кровообращения, был зарегистрирован в Амурской области и Камчатском крае. Данные показатели превышали уровень аналогичных показателей по РФ в 1,4 и 2,4 раза, соответственно.

Таблица 4.

Абсолютное число родов и абортов по территориям ДВФО в динамике за 2007;2009 г. г.

Таблица 5.

Исходы родов у женщин и показатели перинатальной смертности в ДВФО (2007 — 2009 г. г.).

Таблица 6.

Динамика здоровья беременных женщин (в % отношении к количеству родов по ДВФО) (2007 — 2009 гг).

Частота анемий в несколько раз превышала аналогичный показатель по РФ только в Чукотском АО, в других территориях округа этот показатель был ниже, чем по РФ (табл.6).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что необходимо проводить обследование и санирование беременных женщин. Показатель частоты гестоза в ДФО был несколько ниже, чем в целом по РФ (табл.6).

Наиболее высокий показатель частоты гестоза был зарегистрирован в Камчатском крае — в 1,78 раза (табл.6), чем в РФ и в 2 раза выше, чем в ДВФО.

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности (МС) остается одним из основных направлений деятельности МЗ и СР РФ, органов и учреждений здравоохранения субъектов РФ.

МС включена мировым сообществом в качестве одной из целей " Цели развития тысячелетия № 5″ . Основная проблема — нехватка финансирования; подготовка медицинских кадров; дородовое консультирование.

В 2006 г в РФ умерло 387 женщин, смерть которых отнесена к категории МС в 2008 г — 354 женщины. К большому сожалению, в 2009 г. в РФ было 459 случая МС, из них 105 случаев были обусловлены пневмонией, явившейся осложнением гриппа А/Н₁N₁. Уровень МС по субъектам ДФО представлена на рис. 5.

В 2009 году не было случаев МС только в Чукотском АО и в Еврейской АО. Всего в 2009 году в ДФО умерли 23 женщины, смерть которых отнесена к категории МС. Для сравнения, 2001;2002 гг. — по 39 женщин, в 2007 году — 28 женщин. Соответственно уровень показателей МС в 2001;2002 гг. был 54,3 и 52,3 на 100 000 родившихся живыми.

Таким образом, за истекший (с 2001 г.) период величина показателя МС снизилась (2009 г.) в ДФО в 2,0 раза, что является несомненным достижением работы службы родовспоможения округа.

Наиболее высокие показатели МС на 100 000 живорожденных были зафиксированы в Камчатском крае — 98,4, Сахалинской области — 64,26; Магаданской области — 51,1. В данных административных образованиях показатели МС превышают аналогичный показатель по РФ (2009 г), соответственно, в 4,5 раза; в 2,9 раза; в 2,3 раза.

Из 23 умерших женщин, смерть которых отнесена к категории МС, у 47,8% женщин срок беременности был менее 28 недель (2009 г.; ДФО), что в 2,78 раз превышает аналогичный показатель за 2008 г.

Среди причин МС, по ДФО, в 2009 г. первое место занимала экстрагенитальная патология (ЭГП), доля которой в структуре МС составляет 43,5%. Экстрагенитальные заболевания являются непрямыми причинами МС. В структуру ЭГП входили пневмонии, пороки развития сердечно-сосудистой системы, панкрионекроз, эпилепсия. Наибольшее количество случаев МС, среди ЭГП, были обусловлены пневмонией (7 случаев — 30,4%). В 6 (26,0%) случаях пневмонии предшествовал грипп А/Н₁N₁, наличие которого было подтверждено лабораторными данными.

Рис. 5 Показатели МС (на 100 000 родившихся живыми) по территориям ДФО за 2009г

Второе место (4 случая — 17,4%) в структуре МС занимали кровотечения (ПОНРП, геморрагический шок, ДВС-синдром и т. д.).

С одинаковой долей (по 2 случая — 8,7%) причиной МС были гестоз, эмболия околоплодными водами (ЭОВ), внематочная беременность, аборты.

По одному случаю (4,3%) причиной МС были разрыв матки, ТЭЛА, анестезиологические осложнения.

Одиннадцать (47,8%) женщин умерли при гестационном сроке менее 28 недель. Аналогичный показатель по РФ составляет 6,5%.

Сравнительный анализ причин МС в ДФО, по сравнению с аналогичными показателями РФ, свидетельствует о том, что частота внематочной беременности была зафиксирована в ДФО в 3,3 раза чаще, чем в РФ. Выше в 1,4 раза, чем в целом по РФ, была частота акушерских кровотечений.

Таким образом, доля управляемых причин (внематочная беременность, акушерские кровотечения, разрывы матки, аборты, гестоз) МС в ДФО составила 39,13%, неуправляемых (ЭГП, ЭОВ, ТЭЛА, наркозные осложнения) — 60,87%.

Рис. 6 Основные причины МС (%) по ДВФО за 2009 г

Следовательно, представленные результаты свидетельствуют о том, что проблема МС в ДФО является одной из основных проблем территориальных служб родовспоможения.

Часто летальный исход был обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи: лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и т. д., что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и о недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению МС в округе.

Особое внимание следует уделить высокой частоте случаев МС в результате пневмонии, развившейся на фоне гриппа А/Н₁N₁, профилактические и организационные мероприятия по которому были проведены с большим опозданием.

Выводы.