Консервативное лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии у детей

Как отмечалось выше, пищеводные кровотечения при ПГ у детей отличаются массивностью, упорством, малой склонностью к самопроизвольной остановке и сопровождаются высокой летальностью. Лечение кровотечения следует начинать с неотложных консервативных мероприятий, направленных на его остановку.

Гемостатические мероприятия при ПГ проводятся с соблюдением общих принципов лечения кровотечений желудочно-кишечного тракта, независимо от их этиологии. Больному назначают строгий постельный режим, голод, назогастральный зонд, седатацию. Осуществляют катетеризацию центральной вены, вводят витамин К. Проводят мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови. Для гемостаза более показаны переливания свежезамороженной плазмы и отмытых эритроцитов, чем цельной крови. Обязательно назначение антацидов, орально и внутривенно (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонового насоса).

Из местных мероприятий показано промывание желудка через назогастральный зонд холодным, 0,5% раствором NaCl, можно с добавлением аминокапроновой кислоты. Это имеет значение для остановки кровотечения и способствует удалению токсичных продуктов распада крови из организма. Однако, что бы избежать водной интоксикации, необходим тщательный мониторинг получаемой обратно жидкости при каждом промывании. Это особенно важно у маленьких детей. В ряде случаев этих мероприятий достаточно для остановки кровотечения.

При отсутствии эффекта показано использование фармакологических препаратов, направленных на снижение давления в системе воротной вены. В настоящее время, для этой цели используются три основные группы препаратов: вазоконстрикторы и вазодилататоры.

Наиболее часто для фармакологической остановки кровотечения используют вазоконстрикторные пептиды: вазопрессин и соматостатин, и их синтетические аналоги: терлипрессин, октреотид, сандостатин и др. (табл.1). Эти препараты назначают внутривенно. Возможно использование питуитрина, в состав которого входит вазопрессин. Средствами выбора при медикаментозном лечении кровотечений, в настоящее время, считаются соматостатин и его синтетический аналог октреотид. Механизм действия этих препаратов связан с тем, что они вызывают сужение артериальных сосудов внутренних органов и, соответственно, снижают приток крови в систему воротной вены.

Таблица 1.

Вазоконстрикторы и способы их применения.

Эффективность препаратов вазопрессина, по данным разных авторов, оценивается от 30 до 70%. Основные недостатки при использовании этой группы препаратов связаны, главным образом, с общими эффектами вазоконстрикторов: спазмом сосудов, увеличением сердечного выброса, снижением кровообращения в органах. При использовании вазопрессина возможно снижение перфузии печени и ухудшение ее функционального состояния. У взрослых может иметь место спазм коронарных сосудов. Антидиуретический эффект вазопрессина может привести к ятрогенной задержке жидкости в организме, гипонатриемии, водной интоксикации. Поэтому необходим тщательный мониторинг диуреза. Системные эффекты менее выражены при использовании сандостатина.

Вазодилататоры (нитраты, антоганисты кальция) редко применяются для остановки кровотечений при ПГ. Механизм их действия объясняют снижением печеночного сосудистого сопротивления и раскрытием портосистемных коллатералей. Однако, вазодилататоры снижают артериальное давление. Поэтому они не применяются при остром кровотечении изолировано и, во всех случаях, требуют одновременного назначения вазоконстрикторов.

Общим недостатком использования фармакотерапии является частое, более чем в 50% случаев, возобновление кровотечения после ее отмены. Нельзя не учитывать значения и такого важного фактора, как высокая стоимость данных препаратов. Например, один день лечения сандостатином стоит больше, чем один сеанс эндоскопической склерозирующей терапии.

При продолжающемся кровотечении, в ряде случаев, возможно применение зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore (рис 4). При постановке зонда Блэкмора необходимо соблюдать определенные правила. Обязательно используется размер зонда, соответствующий возрасту ребенка. Зонд должен быть проведен через носовой ход. В дистальном баллоне зонда создают давление 40−60 мм рт ст. Затем баллон подтягивают к входу в пищевод и удерживают в натянутом состоянии. При необходимости, натяжение поддерживают при помощи груза массой до 100 г. В проксимальном, пищеводном баллоне создают давление до 40 мм рт ст, и этим сдавливают варикозные вены. Через каждые 8 часов воздух из обоих баллонов следует выпускать, что бы не вызвать пролежни в пищеводе. Одновременно выявляют, продолжается кровотечение или нет. Длительность использования зонда Блэкмора не должна превышать 48 часов.

Баллонная тампонада пищевода довольно болезненна и плохо переносится детьми. Всегда имеется опасность аспирации слюны. При смещении баллона, например при беспокойстве больного, возможна блокировка дыхательных путей. Поэтому данная процедура обязательно требует седатации ребенка, а еще лучше, вместе с интубацией трахеи. Большинство авторов отмечает, что после использования зонда-обтуратора Блэкмора, в 20−50% случаев наступает рецидив кровотечения. В последние годы все большее значение приобретает методика экстренной остановки пищеводного кровотечения при помощи эндоскопической склерозирующей терапии.