Прогноз. 
Подагра

Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомедациям врача, современная терапия позволяет большинству больных вести нормальную жизнь. Определенное восстановление структуры суставов может быть достигнуто и в далеко зашедших случаях. Удается устранить тофусы, улучшить функцию и предотвратить прогрессирующее поражение почек. Подагра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы появляются в возрасте до 30 лет. У 10−20% больных развивается мочекаменная болезнь. Возможны осложнения в виде мочевых путей, вторичной инфекции и тубулоинтерстициатных поражений. Нелеченая прогрессирующая дисфункция почек часто сочетается с гипертензией, сахарным диабетом и иными расстройствами, усиливающими нефропатию, что <�больше нарушает выведение уратов, ускоряет патологические процессы в суставах и представляет серьезную угрозу для жизни.

Лечение

Лечение преследует следующие цели: 1) купировать атаку с помощью противовоспалительных препаратов; 2) предотвратить рецидивы острых атак (если они слишком час ежедневным профилактическим приемом колхицина; 3) предотвратить дальнейшее отложение кристаллов и устранить уже существующие тофусы (что достигается путем снижения концентрации уратов в жидкостях организма). Нужна также профилактика поражения почек и возможной валидизации вследствие эрозирования костей и суставов хряща. Специфическая терапия определяется стадией и тяжестью заболевания. Кроме того, необходимо лечение сопутствующих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Острая атака. Обычно отмечается выраженный лечебный эффект колхицина. Боль в суставе, как правило, начинает притухать уже через 12 ч и проходит через 36−48 ч после начала лечения. Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до тех i пока не будет купирован приступ или пока не разовьется рвота. Тяжелые приступы могут потребовать применение 4−7 мг колхицина (в среднем 5 мг). Не следует применять больше 7 мг колхицина в пределах 48 ч. Препарат часто вызывает диарею, и в таких случаях полезна опийно-бензойная настойка 5 мл внутрь каждые 2−4 ч. При выраженных побочных peaкциях со стороны желудочно-кишечного тракта колхицин мо вводить в/в. Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCI и медленно вливают 20 мл смеси; при этом суточная доза не должна превышать 2 мг. В тех случаях, когда непосредственно перед внутривенным применением колхицина больной принимал этот прем с профилактической целью внутрь, возможно резкое угнетение стеномозгового кроветворения со смертельным исходом. При частых поносах, вызванных колхицином, могут возникать нарушения электролитного баланса, особенно у больных пожилого возраста.

При острых атаках подагры эффективны нестероидные тивовоспалительные средства. Эти препараты в полных суточных дозах обычно назначают во время еды в течение 2 и. дней. К ним относятся индометацин, ибупрофен, напроктолметин (натриевая соль), пироксикам и сулиндак.

Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50 мг в зависимости от размеров пораженного сустава. Весьма эффективно однократное внутримышечное введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД, особенно целесообразное в случае приступа подагры у больного после операции, когда невозможен прием лекарственных средств внутрь. В редких случаях приходится использовать комбинации различных препаратов.

Помимо лекарственной терапии больным рекомендуются покой и обильное питье, чтобы предотвратить возможное обезвоживание и уменьшить осаждение уратов в почках. Для анальгезии может понадобиться дополнительное назначение кодеина (30−60 мг) или меперидина (50−100 мг) внутрь каждые 4 ч. Полезно также временное минирование пораженного сегмента конечности.

Применение лекарственных средств, снижающих концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, должно быть отложено до тех пор, пока острые симптомы воспаления не стихнут полностью.

Межприступный период. Частоту острых атак можно уменьшить приемом колхицина — от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и эффективности. При появлении первых признаков атаки дополнительно назначается 1 -2 мг колхицина, что позволяет в большинстве случаев предотвратить ее развитие.

Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суставов, обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кислоты и снижении ее уровня в крови путем повышения экскреции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно использовать комбинацию обоих типов лекарственных средств. Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных подагрой при наличии тофусов, стойком повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке (более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно небольшой гиперурикемии) или при нарушениях функции почек.

Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, должны назначаться только после стихания острого воспаления на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с тем, что гипоурикемические средства в первые недели их применения могут приводить к острым атакам подагры; эти атаки нередко происходят во время снижения уровня мочевой кислоты в крови. тофус подагрический артрит колхицин Из урикозурических средств назначают пробенецид (таблетки по 0,5 г) или сульфинпиразон (таблетки по 100 мг). Оптимальную дозу подбирают так, чтобы поддерживать концентрацию урата в крови на нормальном уровне. Стартовая доза — по полтаблетки 2 раза в день; постепенно дозу увеличивают до 4 таблеток в день. Сульфинпиразон обладает более сильным урикозурическим действием, чем пробенецид, но более токсичен. Салицилаты противодействуют урикозурическому эффекту обоих препаратов, поэтому их следует избегать; в качестве анальгетика применяют ацетаминофен.

Торможение синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопуринолом в дозе 200—600 мг/сут. (в несколько приемов), тоже обеспечивает снижение ее уровня в крови. Помимо блокирования фермента (ксантиноксидазы), ответственного за синтез мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез пуринов de novo. Это имеет особое значение при мочекаменной болезни (обусловленной отложением уратов) и при значительных нарушениях функции почек. С помощью аллопуринола удается добиться растворения уже образовавшихся мочекислых камней. Побочными эффектами могут быть небольшие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. В тех случаях, когда это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия.

Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к образованию мочекислых камней в мочевыводящихся путях. В этих случаях рекомендуется также ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия или тринатрия цитрата (5 г три раза в день). Гипоурикемические средства настолько эффективно снижают уровень мочевой кислоты в крови, что строгого ограничения пуринов в диете обычно не требуется. В межприступный период больным с ожирением нужно принимать меры к снижению веса тела. Крупные тофусы могут быть удалены хирургическим путем, другие же (за исключением тех, оболочка которых подверглась значительному фиброзу) обычно постепенно рассасываются на фоне адекватной профилактической терапии.