Радионуклидные стресс-тесты. 
Инструментальные методы диагностики ИБС

Сцинтиграфия миокарда относится к методам оценки перфузии миокарда. Принцип ее заключается в том, что пациенту внутривенно вводится радиофармацевтический препарат, который накапливается в миокарде пропорционально объему коронарного кровотока. Таким образом, участки миокарда, кровоснабжаемые стенозированными коронарными артериями накапливают РФП в меньшей степени, чем участки, кровоснабжаемые интактным сосудом.

Для выявления таких дефектов накопления РФП используются два подхода:

• 1. При выполнении планарного исследования детектор излучения перемещается по дуге; в результате получаются плоскостные изображения. Обычно получают 3 изображения: в передней прямой проекции, левой передней косой под углом 30°-40° и в левой передней косой проекциях под углом 70^о.
• 2. При использовании метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) детектор излучения описывает над пациентом дугу в 180°: обследование обычно начинается из правой передней косой проекции (45^о) и заканчивается в задней левой косой проекции (135^о). Дуга в 180^о разбивается на 32 или 64 сегмента, т.о. получаются 32 или 64 плоскостных изображения сердца, из которых при помощи программы реконструкции изображения формируются поперечные срезы сердца (точно так же, как при рентгеновской компьютерной томографии). Этот метод существенно улучшает выявление мелких дефектов накопления препарата. Для получения еще более качественного изображения используется комбинация метода SPECT с ЭКГ-синхронизацией. В этом случае специальная компьютерная программа позволяет получать изображение сердца в строго установленный период сердечного цикла — в тот момент, когда стенки левого желудочка практически неподвижны. Этот так называемый «стоп эффект» ЭКГ-синхронизации устраняет артефакты движения, что делает изображение более четким и повышает разрешающую способность метода. Таким образом, повышается чувствительность и специфичность метода.

Проводя параллели с классическими рентгенологическими методами исследования, планарную сцинтиграфию миокарда можно сравнить с традиционной рентгенографией, а однофотонную эмиссионную компьютерную томографию — с рентгеновской компьютерной томографией.

Что же обуславливает тропность радиофармацевтических препаратов к миокарду? Таллий является моновалентным катионом, который по своим физико-химическим свойствам сходен с калием, поэтому, также как и калий, он накапливается внутри кардиомиоцита. Новые РФП на основе Тс-99m (за исключением технеция пирофосфата) также являются моновалентными катионами, хотя и имеют более сложную химическую структуру. Эти РФП, неся положительный заряд, проникают внутрь клетки и локализуются на мембране митохондрий, которые заряжены отрицательно. Таким образом, сцинтиграфия отражает распределение живой, метаболически активной ткани миокарда, а сама радиоизотопная диагностика ИБС, по сути, сводится к выявлению дефектов накопления РФП, которые могут быть обусловлены нарушением жизнеспособности ткани миокарда (инфарктом миокарда), рубцовыми изменениями либо гемодинамически значимым стенозом коронарной артерии.

Коронарное русло устроено таким образом, что при отсутствии нагрузки стенозирование просвета артерии на 75−80% существенно не влияет на объемный кровоток в ней, т. е. объем крови, поступающий через такую артерию, будет примерно таким же, как и через здоровую артерию. Поскольку накопление РФП в ткани миокарда пропорционально объему коронарного кровотока, то в состоянии покоя стенозирование просвета коронарной артерии на 75−80% не будет приводить к появлению дефекта накопления.

Однако, при повышении нагрузки на миокард ситуация коренным образом изменяется: в условиях максимальной нагрузки здоровая коронарная артерия способна увеличить объемный кровоток в 3−4 раза. Стенозированная на 50−75% коронарная артерия расширяется в значительно меньшей степени, следовательно, и объемный кровоток возрастает в ней меньше, чем в здоровой артерии. Таким образом, в условиях повышенной нагрузки на сердце возникает неоднородность кровотока между участками миокарда, кровоснабжаемыми здоровыми и стенозированными артериями. На сцинтиграмме такой участок с пониженной перфузией будет выглядеть в виде зоны с пониженным накоплением РФП («холодный очаг»). Появление дефекта накопления РФП можно ожидать в том случае, когда объемный кровоток в здоровой и стенозированной артерии отличаются на 30−50%.

В клинической практике при проведении радиоизотопных исследований сердца чаще других используется проба с физической нагрузкой. Чрезвычайно важным моментом при проведении исследования является достижение пациентом необходимого уровня физической нагрузки — достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99m позволяет выявлять дефекты их накопления в миокарде. Возможности метода существенно увеличиваются при сочетании перфузионной сцинтиграфии с физической или фармакологической нагрузкой.

Необходимость в проведении этого исследования возникает, если больной не может выполнить пробу с физической нагрузкой, проба не доведена до диагностических критериев или результаты ее сомнительны, невозможно выполнить стресс-ЭхоКГ или ее проведение не дает желаемого результата (например, плохая визуализация боковой стенки левого желудочка при ЭхоКГ). Сравнивая перфузионную сцинтиграфию с таллием-201 или технецием-99m со стресс-ЭхоКГ, следует, прежде всего, отметить высокую стоимость исследования, прежде всего из-за необходимости наличия специальной лаборатории и дорогого оборудования. Poldermans и соавт. (1993) приводят данные о сравнительной стоимости дипиридамол-таллиевой-201 перфузионной сцинтиграфии и добутаминовой стресс-ЭхоКГ: соответственно 530 и 185 долларов США. Кроме того, исследование сопряжено с облучением и большими затратами времени. Ложноположительные результаты снижают диагностическую ценность метода. Наиболее частые их причины: ожирение, приводящее к плохому качеству изображения; большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы, способствующие появлению артефактов наложения. Кроме того, при перфузионной сцинтиграфии хуже визуализируется задняя стенка левого желудочка.

Но метод имеет и несомненные преимущества: автоматизация процесса, возможность количественной оценки полученных результатов и определение локализации поражения. При сочетании перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 и нагрузки на велоэргометре или тредмиле появление дефекта накопления во время нагрузки свидетельствует о наличии преходящей ишемии миокарда. Сочетание перфузионной сцинтиграфии миокарда с фармакологической нагрузкой (дипиридамол или аденозин) приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия и последующему его перераспределению, что также является признаком преходящей ишемии миокарда.

Критериями резко положительной пробы, сопряженной с высоким риском осложнений, и в том, и в другом случае считают:

• *появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки или при ЧСС менее 120 в 1 минуту;
• *множественные дефекты накопления;
• *повышенное накопление таллия миокардом.

Долгое время единственным препаратом для сцинтиграфии миокарда оставался таллий-201. Однако, ряд существенных недостатков, присущих таллию, побудил исследователей к поиску альтернативных радиофармацевтических препаратов. И в конце 80-х годов было синтезировано несколько таких препаратов, которые в настоящее время составляют серьезную конкуренцию таллию.

Препараты, в которых в качестве радиоактивной метки используется Тс-99m, во многом лишены присущих таллию недостатков.

Технеций является наиболее часто используемым радиоизотопом по двум причинам: во-первых, 85% испускаемых им гамма-квантов имеют энергию 140 кэВ (т.е. идеальную энергию для гамма-камеры), а во-вторых, технеций достаточно дешев (значительно дешевле таллия). Обладающие большей энергией гамма-кванты, испускаемые Тс-99m, в меньшей степени поглощаются мягкими тканями, поэтому ложно-положительные дефекты накопления при использовании технеция у женщин и тучных пациентов встречаются реже, чем при использовании таллия. Кроме того, период полураспада Tc-99m составляет всего 6 часов.

В настоящее время в клинической практике для диагностики ИБС применяются четыре группы препаратов, в которых в качестве радиоактивной метки используется технеций.

• 1. Технеция пирофосфат. Препарат предназначен для визуализации участков некроза, обусловленных инфарктом миокарда. При гибели клеток отмечается приток ионов кальция внутрь клетки с образованием микрокристаллов фосфата кальция. Такие микрокристаллы и является местом отложения технеция пирофосфата. Данный препарат используется редко, поскольку позволяет визуализировать зону некроза только через 24−48 часов после возникновения инфаркта миокарда, когда диагноз, как правило, не вызывает сомнения.
• 2. Тебороксим. Препарат накапливается в живой, метаболически активной ткани миокарда. Он обладает высоким сродством к кардиомиоцитам, быстро захватывается из крови, и также быстро выводится. Поэтому этот препарат не обходимо использовать только с гамма-камерами, оснащенными несколькими детекторами, позволяющими закончить исследование до того, как значительная часть Тс-99m покинет миокард. Вследствие этого недостатка тебороксим не получил широкого распространения.
• 3. Метоксиизобутилизонитрил («Сестамиби», «Технетрил») относится к группе изонитрилов. Для него также характерно высокое сродство к кардиомиоцитам. Он также накапливаются в метаболически активной ткани миокарда. Однако по сравнению с тебороксимом они обладают важным преимуществом — препарат имеет длительный период полувыведения из миокарда, а, кроме того, перераспределение после первичного попадания препарата в миокард минимально. Таким образом, если в момент пробы с физической нагрузкой возникает дефект накопления, то он сохраняется практически без изменений на протяжении нескольких часов. Недостатком всех препаратов из группы изонитрилов является длительный период полувыведения препарата из печени, в которой он также хорошо накапливается. Фоновая активность, исходящая из печени, затрудняет визуализацию сердца, поэтому после введения РФП требуется выждать 45−60 минут, до тех пор, пока большая часть препарата не выведется из печени.
• 4. Тетрофосмин («Миовью»). Новый препарат, относящийся к группе дифосфинов, по своим фармакокинетическим свойствам сходный с метоксиизобутилизонитрилом и обладающий по сравнению с ним рядом преимуществ:

a) перераспределение препарата после первичного попадания в ткани практически отсутствует;

• б) быстрее выводится из печени, что ускоряет процесс исследования;
• в) при приготовлении препарата не требуется использовать водяную баню и можно готовить при комнатной температуре.

Коронарная ангиография Одним из наиболее важных достижений в диагностической кардиологии является метод селективной коронароангиографии, позволяющий дать визуальную (киноангиографическую) оценку состояния коронарных артерий диаметром до 0,5 мм.

На рисунке представлено положение диагностического катетера во время проведения коронароангиографии.

Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии позволяет получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, о наличии или отсутствии стенозов и окклюзий в коронарном русле, о локализации и распространенности сужения коронарных артерий, о наличии коллатералей.

В настоящее время наибольшее распространение получили две методики селективной коронарографии — по Джадкинсу и Соунсу.

Методика Джадкинса предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии. Используют заранее моделированные катетеры, предназначенные для раздельной катетеризации правой и левой коронарных артерий. Методика отвечает задачам массового обследования лиц, страдающих ИБС. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий.

В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.