Первая помощь пациентам, пережившим психотравмирующие ситуации

• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА I.ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПСИХОТРАВМИРУЮЩЕЙ СИТУАЦИИ
• 1.1. Понятие посттравматического стресса
• 1.2 Понятие собственной работы горя
• ГЛАВА II. ЭКСТРЕННАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: СУЩНОСТЬ, ВИДЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
• 2.1 Классификация видов психотерапии
• 2.2 Практическая психотерапия в очаге чрезвычайной ситуации
• 2.3 Опыт оказания экстренной психотерапевтической помощи пострадавшим в террористическом акте в г. Каспийске
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
• ПРИЛОЖЕНИЕ

Психотравмирующие ситуации — те ситуации, в которых человек или та или иная сторона, участвующая в событиях, испытывает ущерб в виде психических травм.

В прекрасной «Балладе Рэдингской тюрьмы» Оскар Уайльд говорит о том, что человек то, что любит, убивает не только мечом, но также и словом, фальшивой улыбкой, презрением и т. д. Концепция о влиянии психики на тело очень древняя; на нее, главным образом, опиралась донаучная медицина. Согласно этой концепции, травмы физические и психические нельзя разделить резкой границей; как одни, так и другие могут вести к серьезным изменениям в организме и даже к смерти.

В этиологии психосоматических заболеваний — инфаркта миокарда, язвенной болезни, гипертонии, если называть только важнейшие, психические травмы играют не последнюю роль. Результатом психической травмы может оказаться даже большее поражение организма, по сравнению с физической.

Между теми и другими, впрочем, существует подобие. Как физические, так и психические травмы вызывают страдание. Характер страдания, правда, различный. В случае физической травмы страдание вызывается раздражением болевых рецепторов и бывает обычно локализованным, в случае же травмы психической страдание бывает обусловлено, прежде всего, нагромождением вызванных травмой негативных чувств. Тому и другому виду страдания, однако, сопутствует аналогичное плохое самочувствие, колеблющееся от раздражения до крайнего страдания, которое уже невозможно выдержать и освобождением от которого является смерть. Сущностью физической травмы, как и психической, является нарушение структуры живого организма, морфологической — в случае физической травмы, функциональной (информационной) — в случае травмы психической. Прежде всего речь идет о структуре эмоциональной. Если для кого-то является психической травмой замечание, что эту работу он выполнил плохо, либо что эту вещь он плохо воспринял и понял, то, главным образом, потому, что оказалась оскорблена его амбиция, т. е. его эмоционально-чувственное отношение к самому себе.

Известно, что психические травмы нередко остаются с человеком на всю жизнь, а по своим последствиям для здоровья они не менее серьёзны, чем физические. Отсюда понятно, что проблема первой помощи при психотравмирующей ситуации является весьма актуальной, чему и посвящена данная курсовая работа.

Целью данной курсовой работы является изучение первой помощи пациентам, пережившим психотравмирующие ситуации.

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить понятие посттравматического стресса как следствия отсутствия своевременной помощи специалиста

2. Выяснить, какие эмоциональные механизмы включаются в случае «горя» пациента

3. Дать классификацию видов современной психотерапии

4. Проанализировать практические случаи экстренной психотерапевтической помощи, в том числе на примере террористического акта

Практическая значимость данной работы определяется возможностью использования её результатов в работе практикующего психотерапевта, в частности, в чрезвычайных ситуациях.

В соответствии с поставленными задачами курсовая работа состоит из введения. 2 глав, заключения и списка использованной литературы.

Глава I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПСИХОТРАВМИРУЮЩЕЙ СИТУАЦИИ

1.1 Понятие посттравматического стресса

Человек обращается к психотерапевту, когда испытывает внутренний дискомфорт, когда понимает, что какая-то часть его личности выходит из-под контроля. Пациент надеется, что врач поможет ему обрести покой, душевные силы, самообладание, внутреннюю гармонию или хотя бы уменьшит его страдания. Нарушение внутреннего равновесия — вот причина, которая заставляет прибегать к какой-либо психологической помощи, будь то консультация по проблемам брака и семьи, обучение методам саморегуляции и т. д. Короче говоря, пациент идет к психотерапевту, чтобы тот помог ему измениться к лучшему.

Другая сторона посттравматического стресса относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией человека на пережитые события. Все мы реагируем по-разному: трагическое происшествие может нанести тяжелую травму одному и почти не затронет психику другого. Очень важно также, в какой момент происходит событие: один и тот же человек в разное время может реагировать по-разному.

Итак, говоря о посттравматическом стрессе, мы имеем в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек ответил на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче.

Чтобы убедиться, насколько это естественно и насколько важно для душевного комфорта, обратимся еще раз к психиатрическому определению: врачи считают, что событие, которое обладает всеми признаками травмирующего, окажет свое действие практически на любого человека. А это значит, что потеря душевного равновесия, бурные психические проявления в этом случае совершенно нормальны.

Если травма была сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно пройдут в течение нескольких часов, дней или недель. Если же травма была сильной или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы.

Когда у человека нет возможности разрядить внутреннее напряжение, его тело и психика находят способ как-то примениться к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического стресса. Его симптомы — которые в комплексе выглядят как психическое отклонение — на самом деле не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом. При посттравматическом стрессе (ПТС) наблюдаются следующие клинические симптомы.

1. Немотивированная бдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность.

2. «Взрывная» реакция. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины).

3. Притупленность эмоций. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность. Многие пациенты жалуются, что со времени поразивших их тяжелых событий им стало намного труднее испытывать эти чувства.

4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек уже не в силах сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни.

7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления — например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости, по силе подобные извержению вулкана. Многие пациенты сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно алкоголя. Однако бывают и в отсутствие алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение главной причиной этих явлений.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты употребляют наркотики и алкоголь.

10. Непрошеные воспоминания. Пожалуй, это наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии ПТС. В памяти пациента внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.

Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т. е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека; в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

В медицинской литературе ночное потение иногда рассматривают как самостоятельный симптом, на том основании, что многие пациенты просыпаются мокрыми от пота, но не помнят, что им снилось. Тем не менее, очевидно, потение проявляется именно как реакция на сновидение, независимо от того, запечатлелось оно или нет.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. В этом «галлюцинаторном», отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем пациентам: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако галлюцинаторные переживания могут появиться у человека и в трезвом состоянии, а также у того, кто никогда не употребляет наркотических веществ.

12. Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть это. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса. Бессонница также бывает вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также непроходящим чувством физической или душевной боли.

13. Мысли о самоубийстве. Пациент постоянно думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Когда человек доходит до той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение, он начинает размышлять о самоубийстве.

14. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной глухоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т. д.) со времени травмирующих событий. Многие жертвы ПТС готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей.

Таковы основные симптомы и ход развития посттравматического стресса.

1.2 Понятие собственной работы горя

В России люди, пережившие психическую травму, не так часто обращаются за психотерапевтической или медицинской помощью. Обычно это происходит, когда к психическому страданию присоединяется физическое, или же тревога и депрессия становятся настолько невыносимыми, что будущий пациент реально осознает, что «больше не может так жить» или находится на грани самоубийства. Причин такого отношения к психическим травмам много, но главная, как представляется, — культуральная. В процессе воспитания наши родители, безусловно, из самых высоких побуждений, готовят нас только к бесконечному счастью, и было бы странно, если бы было наоборот. Поэтому к травмам и утратам большинство из нас оказываются неготовыми, и каждый вырабатывает навыки преодоления таких ситуаций самостоятельно, методом проб и ошибок, иногда роковых. Тем не менее, помня о том, что жизнь исходно травматична, мы должны признать, что даже в случаях горя, которое нельзя пережить, мы в конечном итоге приходим к малоутешительному выводу, что с этим придется жить. Но специалисты знают, что в принципе любые травмы потенциально патогенны и никогда не проходят бесследно. К счастью, в большинстве случаев этот «след» делает человека мудрее, терпимее, сострадательнее, но для тех, кому повезло меньше, они могут стать причиной невыносимых страданий и провоцировать все известные формы психопатологии — от транзиторных до самых тяжелых. Причем в последних случаях эти реакции могут быть «отставленными», поэтому в принципе неважно, является травма «свежей» или произошла десятилетия тому назад.

Наиболее частой и самой тяжелой формой психической травмы является внезапная утрата близкого человека. Нужно особо подчеркнуть «внезапная», так как «типичные» утраты — родителей или супругов в преклонном возрасте, которые соответствуют естественному ходу событий, безусловно, также тяжело переживаются, но они в конечном итоге принимаются как неизбежные, хотя почти паранойяльная приверженность идеям о продлении жизни и бессмертии говорит о нашем протесте даже против этого варианта утрат. Увы, люди смертны, и даже человечество — смертно.

Из известных современных авторов наиболее адекватными психической травме представляются разработки Дж. Боулби Подробно исследовав более двух десятков случаев психических травм, в частности у вдов, он в 1961 году выделил несколько последовательных фаз в «собственной работе» горя, в частности:

фазу «оцепенения», которая длится от нескольких часов до недели и

сопровождается интенсивными переживаниями страдания и гнева;

фазу «острой тоски и поиска утраченного объекта» с соответствующими поведенческими феноменами, продолжающуюся несколько месяцев и даже лет;

фазу «дезорганизации и отчаяния», психическое содержание которой раскрывается в ее наименовании;

фазу «реорганизации», то есть той или иной степени адаптации к жизни или, в более тяжелых случаях, — существованию без утраченного объекта.

В процессе первой фазы большинство обследованных реагировали на ситуацию ошеломленно, даже если она не было абсолютно внезапной, и были не способны принять это известие. Этот феномен следовало бы выделить в отдельную фазу «отрицания», так как первая реакция на внезапную психическую травму и поведенчески, и даже вербально очень нередко выражается «формулой»: «Нет! Этого не может быть!» В других случаях женщины, перенесшие внезапные утраты, были, казалось бы, совершенно спокойны и как бы ничего не чувствовали, но затем сообщали, что осознанно избегали своих чувств, так как опасались, что могут не справиться с ними или «сойдут с ума». Характерная особенность состоит в том, что обстоятельства получения трагических известий и сопутствующие им события обычно весьма смутно представлены в памяти, что наблюдалось и нами как в индивидуальных случаях, так и при массовых психических травмах.

В фазе «острой тоски» происходит осознание реальности утраты, сопровождающееся тревогой, беспокойством, иногда полной поглощенностью мыслями об утраченном объекте и оплакиванием своего горя в сочетании с некоторыми понятными, но иррациональными реакциями. К последним можно отнести, например, повторно появляющееся чувство, что «это — неправда», что «он — где-то здесь», поиск знакомого лица в толпе и т. д. Боулби отмечает, что все эти проявления не являются патологическими и должны рассматриваться как обычные свойства печали.

Особое значение, для принятия утраты, имеет непосредственное прощание с умершим. Если это невозможно, например в случаях «без вести пропавших» или неопознанных, даже если нет никакого сомнения в том, что утраченный не может не быть в числе последних, потерявший близкого человека (несмотря на одновременное понимание тщетности надежды) будет охвачен бессознательным побуждением к бесконечному поиску, реагируя на каждую похожую фигуру, телефонные звонки, шаги по лестнице и т. д. и демонстрируя таким образом, предрасположенность воспринимать любые стимулы, имеющие хотя бы формальное сходство с утраченным объектом, как подтверждающие его присутствие.

Описывая вторую фазу, Боулби также отмечает двигательное беспокойство, непрерывные мысли об утраченном объекте, особое внимание к связанным с ним предметам, внутренние или даже обращенные вовне призывы его возвращения, сопровождаемые плачем и — нередко — гневом, в том числе — в форме эмоциональных упреков умершему, который причинил столько горя. Автор особенно останавливается на чувстве гнева, которое в данной ситуации может показаться неуместным. Но, тем не менее, оно выявлялось в 82% изученных случаев. Объектами такого гнева являлись также родственники, священники, врачи и различные должностные лица, на которых в этих случаях переносилась часть или вся ответственность за преждевременную смерть. Как свидетельствуют наши исследования, в случаях массовых жертв по причине техногенных катастроф, а также терактов гаев еще более выражен, и часть его всегда направлена на представителей властных структур, которые не обеспечили необходимой защиты, даже если такое обеспечение было невозможным в принципе.

Достаточно характерна для этой фазы склонность к самобичеванию и демонстрации собственной вины в смерти близкого человека, включая воспоминания о каких-то малозначимых оплошностях, допущенных ошибках или неисполненных обещаниях и поручениях, обычно связанных с периодом, предшествующим смерти, а иногда — и всей жизни.

Мы знаем, что неизбывное чувство вины — это очень тревожный симптом, который в ряде случаев и достаточно быстро провоцирует развитие психического расстройства. К нашему счастью, хотя это и слабое утешение, внезапные безвозвратные утраты в жизни каждого конкретного человека встречаются крайне редко, но одновременно с этим их вероятность почти никогда не прогнозируется, и как следствие мы оказываемся всегда неготовыми к ним, включая неготовность к их необратимости.

За пределами психоанализа все еще не так много внимания уделяется объектным отношениям, или тому, что на общепсихологическом языке можно было бы характеризовать термином «чувство привязанности», которое относится к категории базисных психологических потребностей личности. Эта базисная потребность всегда более выражена в трудные периоды жизни, которых еще никому не удавалось избежать. Переживание утраты, как и травмы, естественно, возникает только в том случае, если ему предшествовало чувство искренней привязанности, и оно было достаточно сильным. С истечением определенного времени обычно находятся новые объекты привязанности, но происходит это не так быстро, и здесь вряд ли уместны советы по их срочному обретению или поощрение нереалистических ожиданий (как со стороны близких, так и со стороны терапевта). В своей работе «Тотем и табу» Фрейд писал, что «траур имеет совершенно точно определенную психическую задачу», и она должна быть выполнена. Психотерапевт здесь, если к нему прибегнут за помощью, на первом этапе может быть только тем, кто присутствует, тем, кому доверяют, а также тем, кто способен терпеливо слушать или даже просто быть рядом, помогая оправиться от утраты, замены которой нет и не будет. Почему эту роль не могут исполнять ближайшие друзья или родные? У меня нет однозначного объяснения, но есть совершенно четкие представления, что после психической травмы всегда есть потребность в ее вербализации, избирательно направленная на людей, которые не были ее непосредственными свидетелями или участниками, о чем еще будет сказано ниже.

Попытки соблюдать в этом случае психоаналитическую или любую другую нейтральность по отношению к человеку, который вынужден сражаться с судьбой, можно было бы назвать «терапевтическим садизмом», сравнимым с позицией надзирателя у камеры с человеком, запертым в своем прошлом. Этот тезис не имеет ничего общего с совместным оплакиванием, утиранием слез или нежным утешением.

Было бы большой терапевтической ошибкой приступать к немедленной «проработке» тяжелой утраты (и еще большей — делать это на основе теории влечений), так же как и пытаться вернуть пациента к реальности, предложив ему посмотреть на ситуацию объективно или дать ее интерпретацию. Это было бы прямой дорогой к «терапевтическому отчуждению». Можно не сомневаться, что такие попытки уже не раз предпринимались родными и друзьями; и у пациента, скорее всего, накопилось достаточно гнева на их непонимание. Он и так знает, что его утрата невосполнима, но он не может с ней смириться и принять этот опустевший для него мир. Он, скорее всего, все еще не переставил ни одной вещи в комнате ушедшего, хотя и понимает, что тот уже никогда не придет. И он все равно надеется. И какими бы нереалистичными ни казались эти надежды, мы не имеем права разрушать их, впрочем, как и поддерживать. Горе должно самостоятельно выполнить свою работу, а специалисты-психотерапевты — довольствоваться лишь неблагодарной ролью свидетеля того, как оно сочится из душевной раны, но именно это присутствие другого позволяет пациенту когда-либо признать, что оно почти все «вышло», и примириться с реальностью. И только после этого терапевт может стать более активным и попытаться помочь пациенту восстановить утраченные равновесие, чувства и надежды, обращенные не только в прошлое, но и в будущее.

Эта «пассивная» роль терапевта нередко оказывается чрезвычайно тяжелой. Иногда она может быть просто невыносимой. Но это и есть то единственное, что можно предложить пациенту на первом этапе, так как для того, чтобы выразить свою кричащую боль, мучительное чувство одиночества, жалобную мольбу о поддержке и ужас покинутости вместе со слезами бессилия, ему нужна вначале та безопасная и принимающая атмосфера, где он может их открыто проявить, не опасаясь упреков за то, что он оказался в такой, не поощряемой современной культурой, унизительной ситуации бессилия и неспособности самостоятельно справиться у этой утратой. Если эти потребности выражения горя вовне не будут удовлетворены, у них не останется иного «выбора», как быть вытесненными, и в этом случае их быстро заменят симптомы психопатологии или соматизации. А если терапевт оказался недостаточно принимающим и понимающим, пациенту придется искать другие способы «заглушить» свое горе. Что удивительно — социум обычно снисходительно принимает «запивание» горя «горькой», но не готов принять обращенные к нему плач и мольбу о помощи. Объяснение этому, в принципе, найти нетрудно — в той же работе Фрейда «Тотем и табу» анализируются (существующие в некоторых племенах) запреты на общение вдов и вдовцов даже с другими членами семьи, ибо горе — заразно. И психотерапевты — лучше других знают, что феномен психического заражения — это не миф. Поэтому терапевтическая работа с горем всегда предполагает гораздо большую частоту супервизий в сочетании с индивидуальными и групповыми сессиями дебрифинга для самих терапевтов.

стресс психотерапия горе террористический

Глава II. ЭКСТРЕННАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: СУЩНОСТЬ, ВИДЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

2.1 Классификация видов психотерапии

На сегодняшний день в мировой психотерапии сложилась парадоксальная ситуация. Если попробовать свести воедино все виды, методы и методики психотерапии, то их количество будет измеряться буквально тысячами.

Попытки все эти виды и методы классифицировать приводят к тому, что пока автор классификации изучает очередную новоявленную методику, появляются две-три новых, подчас не укладывающихся в существующие схемы. Либо выясняется, что новая методика — всего лишь коммерческое название и/или «авторское переложение» какой-нибудь старой.

Предлагаем такую простую классификацию:

1. Утешительная (седативная) психотерапия

2. Директивная (авторитарная) психотерапия

3. Консультативная (лоцманская) психотерапия.

Между этими тремя направлениями нет и не может быть четких границ. Более того, психотерапевт в разное время работы с клиентом может использовать методики из арсенала первого, второго и третьего вида. Но, тем не менее, классификация поможет во многом сориентироваться как психотерапевтам, так и клиентам. И будет полезна в маркетинговых исследованиях и в государственном планировании организации психотерапевтических служб.

1. Седативная (утешительная) психотерапия.

Имеет целью только лишь снять эмоционально-стрессовое напряжение у отдельной личности или группы людей, купировать состояние аффекта, удержать человека от неадекватных действий и необдуманных поступков. Суть ее хорошо описывается в старой врачебной поговорке: «Врач излечит нескольких, поможет немногим, но утешить обязан всех» .

Строго говоря, седативный («утешительный») подход применяют в той или иной мере все консультанты — особенно когда клиент обращается за помощью в не самом адекватном эмоциональном состоянии. Тогда, прежде чем вести с ним диалог, надо дать ему возможность выплакаться, почувствовать себя под защитой, выказать участие и желание ему помогать. Но при работе с «чисто утешительным психотерапевтом» вся консультация, как правило, этим и ограничится. Хотя часто только это его клиенту (а точнее, пациенту) и нужно.

Широко востребована такая психотерапия в общеврачебной практике по отношению к тяжелобольным, к лицам, пережившим стихийные бедствия, катастрофы, социальные катаклизмы, понесшим тяжелые утраты вследствие потери значимых близких людей, имущества, средств к существованию. Во многих подобных случаях могут возникать депрессии с тенденцией к ажиотации и деструктивному поведению.

Кроме того, зачастую в подобных ситуациях эмоционально-психологическое напряжение может перейти в социально-психологическое, и стать почвой для последующих широкомасштабных социальных конфликтов — предупредить которые подчас можно, только организовав для пострадавших от катастроф и бедствий психотерапевтическую помощь утешительного плана на государственном уровне.

Седативные методы эффективны для и тех, кто «раздавлен» собственными психологическими проблемами и медленно и незаметно для окружающих оказывается в нескольких шагах от суицида. Такой вид психотерапии особо показан и чаще всего применяется в различных подразделениях суицидологической службы (кризисные стационары, кабинеты и телефоны доверия), а также психотерапевтами, задействованным в ликвидации «чрезвычайных ситуаций» .

Наиболее часто применяемые методики этого вида психотерапии: успокаивающая беседа в режиме интервью-исповеди, аутогенная тренировка, аффирмации, седативный гипноз-сон, фармакотерапия седативными препаратами и другие подобные воздействия на пациента, применяемые как изолированно, так и в различных сочетаниях.

В случаях, связанных с назначением психотропных препаратов, а также в острых суицидально-клинических случаях, такая психотерапия может осуществляться только под руководством дипломированного врача, прошедшего специальную подготовку по психиатрии и психотерапии. Однако оказать паллиативную помощь таким больным (в данном случае можно говорить о заболевании в рамках той или иной разновидности депрессивного синдрома) могут и не врачи, а (в рамках своей компетенции) психологи и даже специально подготовленные к такой работе волонтеры.

Важнейшим компонентом эффективности такой психотерапии является ее доступность. И как компоненты этой доступности:

· Широкая информированность населения о том, где такую помощь можно получить. В частности, все справочные службы и особенно телефонные операторы экстренных служб по первому требованию должны выдавать информацию о ближайших пунктах (телефонах) психолого-психотерапевтической помощи. Идеальный вариант — если телефонные операторы службы экстренной помощи в необходимых случаях просто переключает абонента на соответствующую телефонную службу (к примеру, на телефон доверия).

· Низкая для обратившегося стоимость. А в идеале полная бесплатность. Поэтому для человека, испытывающего острый психологический дискомфорт при практическом отсутствии средств это, наверное, самый предпочтительный вариант. Естественно, качественная работа специалистов и в целом служб подобного направления психотерапии должна быть оплачена, как и работа психиатров, из средств госбюджета (попутно осуществляется государственный контроль над психологическим здоровьем общества). Не вижу резона пренебрегать помощью всевозможных благотворительных фондов и организаций, тем более что многие культовые организации традиционно возлагают на себя эти функции.

2. Директивная (авторитарная) психотерапия.

Внешне ближе всего к обычной врачебной практике. Когда врач, поставив диагноз, назначает конкретное лечение, и тем самым берет на себя контроль за течением болезни и реконвалесценции, предоставив пациенту, как правило, лишь слепое выполнение врачебных инструкций. Показано подобное там, где клиент осознает наличие у него тех или иных проблем, выказывает готовность с ними работать, но не готов или не желает утруждать себя подробными знаниями о патогенезе своего психологического дискомфорта. Потребителями такого вида психотерапевтических услуг являются в общем-то психически здоровые люди, испытывающие те или иные социально-психологические трудности, а также наименее тяжелые больные с клинически определяемыми так называемыми «пограничными состояниями» .

Директивная психотерапия является самым востребованным видом психотерапевтической помощи, особенно в социумах, где до сих пор актуальны авторитарно-иерархические (в частности, мегасемейные) традиции.

Этот вид психотерапии богат самыми различными методами и методиками. В нем успешно уживаются самые различные школы и направления. Этот вид представлен огромным количеством всевозможных «уникальных авторских наработок» и представляет широкие возможности для появления новых. Список методов, относимых к авторитарной психотерапии, столь велик, что технически сложно привести его здесь полностью. А возглавляют его классическая гипносуггестивная психотерапия, эриксоновский гипноз, НЛП, различные виды эмоционально-стрессовой психотерапии, всевозможные групповые и/или тренинговые программы.

3. Консультативная (лоцманская) психотерапия.

Данный вид трудно назвать терапией в привычном понимании этого слова. Внешне это консультирование в чистом виде. А по своей сути — это вовлечение клиента в процесс диагностики, в том числе и дифференциальной, а также в этиопатогенетическое лечение. Лоцманская психотерапия не отвечает сразу на вопрос «что делать», а задается поначалу другими: «Что все-таки произошло и почему (рассматривается причинно-следственная связь явлений), а уже потом — зачем тот или иной шаг делать и к чему это в данной ситуации приведет?» — как бы обучая клиента делать обоснованный клинический прогноз.

Вообще кредо лоцманской психотерапии — «Перед своим консультантом клиент вполне может снять шляпу, но не голову». Ведь в процессе этой психотерапии клиент (как правило — психически здоровый человек: у пораженной болезнью личности может не хватить для этого внутренних ресурсов) в какой-то степени становится «сам себе психотерапевтом», добирая необходимые для этого знания у своего консультанта.

Консультант-" лоцман" не занимается и поиском «виноватого» в той или иной сложной ситуации. Потом, он выдает не просто сухую информацию, как надо поступать, а рассказывает о действии тех или иных законов психологии, раскладывает различные возможные варианты действий и их последствий, а уж сам клиент выбирает, что ему больше подходит, и т. п. Это все предъявляет высокие требования к уровню знаний, интеллекту, общему культурному уровню как самого клиента, так и его консультанта.

Круг применяемых методик при этом значительно суживается, и основной становится рациональная, основанная на логическом анализе беседа. Однако во многих случаях для анализа неосознаваемых процессов восприятия клиента широко используются различные (чаще современные, не требующие чересчур длительного процесса работы) виды психоанализа. Но строго говоря, методики в лоцманской психотерапии не являются самоцелью. Могут быть применены и гипноз (как классический, так и эриксоновский), и НЛП, и эмоционально-стрессовая психотерапия, и упомянутый уже психоанализ, и многие другие методы — но все это в индивидуальных пропорциях подбирается к личности клиента, к его проблеме.

Часто лоцманская психотерапия является одновременно и дидактической (обучающей). Ведь как следует из самого принципа такой психотерапии, клиенты нуждаются не в директивных указаниях «как и что сделать», но в некоторых собственных навыках, знаниях и т. п. для преодоления своих социально-психологических проблем.

Сложность «индивидуального» подбора методик и обязательная персональная работа с каждым клиентом (даже если он состоит в психотерапевтической группе) делает такой вид психотерапии эксклюзивным, штучным и весьма трудоемким для психотерапевта. Большие трудозатраты чаще всего компенсируются высокой ценой — массовой такая работа быть не может. но при этом высокая стоимость (при точно подобранном взаимодействии консультант-клиент) компенсируется наиболее выраженным индивидуальным эффектом, получаемым клиентом.

2.2 Практическая психотерапия в очаге чрезвычайной ситуации

В условиях катастроф и стихийных бедствий, нервно — психические нарушения у значительной части населения, проявляются в диапазоне от состояния дезадаптации и невротических, неврозоподобных реакций до реактивных психозов. Их тяжесть зависит от многих факторов: возраст, пол, уровень исходной социальной адаптации; индивидуальных характерологических особенностей; дополнительных факторов к моменту катастрофы (одиночество, наличие на попечении детей, больных родственников, собственная беспомощность: беременность, болезнь и т. д.).

Цель и задачи психотерапевтической коррекции: профилактика острых панических реакций, психогенных нервно — психических нарушений; повышение адаптационных возможностей индивида; психотерапия возникших пограничных нервно психических нарушений. Проведение психотерапии и психопрофилактики необходимо реализовывать в двух направлениях.

Первое — со здоровой частью населения в виде профилактики: а) острых панических реакций; б) отсроченных «отставленных «нервно — психических нарушений.

Второе направление — психотерапия и психопрофилактика лиц с развившимися нервно — психическими нарушениями. Характерной особенностью терапии в таких ситуациях является то, что она должна будет проводиться в экстремальных условиях: на месте происшествия, в приспособленных помещениях, палатках. Технические сложности ведения спасательных работ в зонах катастроф, стихийных бедствий предопределяют ситуацию относительно продолжительного пребывания пострадавших в условиях полной изоляции от внешнего мира. Основываясь на опыте специалистов, на первом этапе наиболее оптимальной формой психотерапевтической помощи пострадавшим является информационная психотерапия. Она применяется в экстренном порядке. Её целью является психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но находится в полной изоляции от окружающего мира (землетрясения, разрушение жилищ в результате аварий, взрывов и т. д.). Руководят и осуществляют психотерапию на первом этапе специалисты лаборатории психофизиологического обеспечения Территориального центра медицины катастроф и другие врачи, привлеченные для данной работы по специальной схеме. Эта психотерапевтическая работа проводится психотерапевтами, психиатрами, психологами, или подготовленными по специальной программе врачами других медицинских специальностей. Сеансы информационной терапии реализуются через систему звукоусилителей. Рекомендации, которую должны услышать пострадавшие:

— Первая — информация о том, что окружающий мир устремился к ним на помощь и делает все, чтобы она пришла к ним как можно быстрее.

— Вторая — находящиеся в изоляции должны сохранять полное спокойствие, т.к. это одно из главных средств к их спасению.

— Третья — оказать себе в случае необходимости и по возможности самопомощь.

— Четвертая — пострадавшие не должны принимать каких — либо физических усилий к самоэвакуации, что может привести к опасному для них смещению обломков.

— Пятая — максимально экономить свои силы.

— Шестая — находиться с закрытыми глазами, что позволит приблизить себя к состоянию легкой дремоты и большей экономии физических сил.

— Седьмая — дышать медленно, неглубоко и через нос, что позволит экономить влагу и кислород в организме и кислород в окружающем воздухе.

— Восьмая — мысленно повторять фразу: «Я совершенно спокоен (а)» 5 — 6 раз через промежутки счета между ними до 15 — 20, что позволит снять внутреннее напряжение и добиться нормализации пульса и артериального давления, самодисциплины.

— Девятая рекомендация — высвобождение из «плена» может занять времени больше, чем хочется потерпевшим. Будьте мужественными и терпеливыми. Помощь прорывается. Целью информационной терапии является также нивелировка и уменьшение чувства страха у пострадавших, т.к. известно, что в кризисных ситуациях от страха погибает больше, чем от воздействия реального разрушительного фактора. После освобождения пострадавших из — под обломков строений необходимо продолжить психотерапию (и прежде всего амнезирующую терапию) в стационарных условиях в сочетании с релаксантами и антидепрессантами. Во время спасательных работ в зоне катастроф, стихийных бедствий должны быть категорически запрещены паническая суета, возгласы безнадежности, крики, плач, приводящие как установлено, к снижению темпа и качества аварийно — спасательных мер.

Следующей группой людей, к которым применяется психотерапия в условиях ЧС, являются родственники людей находящихся под завалами, живыми и погибшими. Для них применим весь комплекс психотерапевтических мероприятий: поведенческие приёмы и методы направлены на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, панических реакций; экзистенциальных приёмов и методов направленных на принятие ситуации утраты, устранения душевной боли, поиск ресурсных психологических возможностей для дальнейшей жизни. На госпитальном этапе, в дополнение к названным приемам и методам может подключаться психоаналитически ориентированная психотерапия.

Третья группа людей, к которым применяется психотерапия в зоне ЧС — являются спасатели. К ним применяется весь комплекс психотерапевтических воздействий, предусмотренных программой психофизиологического обеспечения. Вся психотерапия в отношении первой и второй группы осуществляется на фоне медикаментозной поддержки (по возможности). В зависимости от выраженности симптоматики, могут применяться препараты группы транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков в инъекционной или таблетированной формах

2.3 Опыт оказания экстренной психотерапевтической помощи пострадавшим в террористическом акте в г. Каспийске

9 мая 2002 года в городе Каспийск Дагестан во время военного парада произошел террористический акт, погибло сотни людей, в том числе и детей. Психиатры и психотерапевты Московского Объединения Психотерапевтов приняли активное участие в оказании экстренной психотерапевтической помощи пострадавшим. Среди больных поступивших в местные больницы общего профиля в основном преобладали дети возраста от 5 до 14 лет. Часть тяжело раненых пациентов было госпитализировано в республиканские больницы г. Махачкалы. В экстренной психиатрической и психотерапевтической помощи нуждались не только лица, имевшие хирургическую патологию, но и участники очевидцы теракта, родственники пострадавших и т. д.

Большинство предъявляемых жалоб сводилось к нарушениям сна (бессонница, кошмарные сновидения), реминисценциям теракта, неконтролируемое переживание горя, уход от социальных взаимодействий, отчаяние и безнадёжность, неадекватная гиперактивность. В связи с этим хотелось подробнее остановиться на природе невротических заболеваний вызванных острыми стрессовыми воздействиями, т.н. психогений.

Клинические признаки психогений («триада К. Ясперса») табл. 1

1. Совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы.

2. Отражение психотравмы в структуре переживаний.

3. Выздоровление по мере дезактуализации психотравмы

Клинические критерии неврозов (по В. Н. Мясищеву, 1960)

1. связь психогении с личностью больного

2. наличие определенного соответствия между клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации

3. наличие определенного соответствия динамики состояния с изменением психотравмирующей ситуации

4. более высокая эффективность психотерапевтических (по сравнению с биологическими) методов лечения

5. отсутствие психотических расстройств

Невроз (по Б. Д. Карвасарскому)

Психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психотическое расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах (при отсутствии психотических расстройств).

Таблица 1

Классификация психогений

Диагностические критерии реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (по МКБ 10)

Общие диагностические указания:

А. наличие одного из причинных факторов:

1. исключительного сильного, выходящего за рамки повседневного опыта, стрессового события

2. значительного изменения в жизни, приводящего к постоянному психическому дистрессу

В. Любой из причинных факторов является первичным, и без его воздействия расстройство не возникло бы.

Острая реакция на стресс

Диагностические критерии:

А. Развивается как реакция на:

1. исключительно сильное, но непродолжительное (в течение часов, дней) травматическое событие, угрожающее психической или физической целостности личности (природная или техногенная катастрофа, несчастный случай, участие в боевых действиях, преступное посягательство и тому подобные).

2. резкое изменение социального статуса или окружения (смерть близкого, потеря значительного части имущества и тому подобные).

В. Обязательная и четкая временная связь возникновения симптоматики с травмирующим событием

С. Наличие симптомов:

1. инициальное состояние оглушенности.

2. быстро сменяющие друг друга или смешанные между собой (но не длящиеся долго) депрессия, тревога, отчаяние, гнев, гиперактивность или отгороженность

D. быстрая редукция симптоматики (в течение часов) в случае нейтрализации травмирующего фактора или в течение от суток до трех, если травмирующее событие невозможно нейтрализовать. Посттравматическое стрессовое расстройство

Диагностические критерии:

А. отставленная и/или затяжная реакция на:

1. исключительно сильное, но непродолжительное (в течение часов, дней) травматическое событие, угрожающее психической или физической целостности личности (природная или техногенная катастрофа, несчастный случай, участие в боевых действиях, преступное посягательство и тому подобные)

2. резкое изменение социального статуса или окружения (смерть близкого, потеря значительного части имущества и тому подобные)

В. Типичными признаками являются:

1. повторные переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, фантазий и представлений.

2. в качестве повторных переживаний психотравмы наблюдаются чувство «оцепенелости» и эмоциональной притуплённости, социальной отчуждённости, сниженной реакции на окружающее, ангедония

3. избегание ситуаций, напоминающих о психотравме

4. временами могут наблюдаться острые эпизоды страха, паники, агрессии, вызванные неожиданными воспоминаниями о психотравме или реакции на неё

С. Повышенные:

1. вегетативная возбудимость

2. уровень бодрствования с бессонницей

3. реакция испуга

D. начало расстройства — после латентного периода (от нескольких недель до шести месяцев)

Е. в большинстве случаев — полное выздоровление.

Лечение включало в себя применение как психофармакологических, так и психотерапевтических методов.

Следует отметить, что на этапе «присоединения» трудностей языкового барьера не возникало, так как межнациональным языком в Дагестане является русский. Сам факт присутствия врачей из Москвы показывал пациенту, что он не один в своём горе. Культуральная разница также не отмечалась. Так как подавляющее большинство пострадавших исповедует ислам, приходилось присоединятся и по религиозным аспектам общечеловеческих ценностей, которые присутствуют в любой мировой религии (победа добра над злом, Вселенский Разум, человек не один, смысл существования). В зависимости от клинической формы психогении выбирается соответственный метод психотерапии и соответственно техника НЛП. В условиях большого количества пострадавших и недостатка специалистов наиболее эффективным оказались групповые сеансы транса. Улучшение наступало после первых сеансов.

При индивидуальном подходе выбор состоял из следующих техник:

Быстрое разрушение навязчивостей, если возникают отдельные статичные реминисценции, достигается изменением субмодальностей, а также следующими простыми техниками:

а) «растрескивание», как будто картина нарисована на стекле.

б) просмотр «кадров» наоборот.

в) Представление стоп-кадра с прожиганием дырки в центре изображения

г) Смыв навязчивого воспоминания как с классной доски или размывание картины.

В более сложных случаях, когда имеются яркие динамические, развернутые реминисценции лучше применять следующие техники:

I. Визуально-кинестетическая диссоциация

1.Установить якоря комфорта и «здесь и сейчас»

2. Представить себе как бы вышедшим из самого себя и увидьте как на слайде себя, но в самый первый момент травматического происшествия. В результате окажется, что вы сидите и, одновременно, представляете себя более молодым, по сравнению с собой в настоящем, прямо перед собой.

3. после того, как пациент всё это ясно представит, как бы оставив своё тело таким образом, чтобы он мог представить себя сидящим на прежнем месте и наблюдающим за собой более молодым. В результате он как бы существуете в трех лицах. Вся перспектива просматривается из третьей позиции, тело его находится во второй позиции, а себя, более молодым и испытывающим травму, он видит в первой позиции. Как только вы установите эту трехпозиционную диссоциацию, заякорить её.

4. теперь снова проиграть VAK психотравмы, но при этом оставаясь кинестетически диссоциированным от данного травматического происшествия, а только лишь наблюдающим за молодым, переживающим травму. Для того, чтобы больной оставался таковым, используйте якоря (комфорта и «здесь и теперь»), а также языковые выражения, которые помогут разграничивать 3 случая: «я здесь на „перспективном“ месте»; «я в настоящее время»; и «я несколько часов назад, переживающий то, что случилось тогда». Это важно, для определения травмированного «Я» пациента в более молодом возрасте от пациента в настоящем, наблюдавшего за собой сегодня с «места перспективы» .

5. «просмотрев» и «прослушав» ситуацию психотравмы перейти из третьей позиции во вторую так, чтобы пациент, который смотрел с перспективы, интегрировался с фактическим положением своего тела.

6. а теперь мысленно подойти к себе молодому — человеку, который пережил травму. Убедить его в том, что он пришел из будущего. Оказать себе молодому любую необходимую поддержку, проявляя максимальное участие.

7. после того, как он в своем нынешнем состоянии видит, что, будучи визуально представленным молодым, он получили достаточную поддержку и достиг утешения и понимания, интегрировать, перенеся свою более молодую часть в собственное тело, и освободите якорь диссоциированной визуальной перспективы.