Особенности течения заболеваний органов мочевыделения у детей

Общая характеристика наиболее часто встречающихся заболеваний органов мочевыделения у детей

Среди заболеваний мочевыводящей системы самыми «популярными» в детском возрасте являются пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит и нефроптоз (опущение почек). Болезни почек и мочевыводящих путей среди детей, по данным популяционных обследований, составляют в среднем 29 случаев на 1000 человек. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями почек и органов мочевыделения у детей. У новорожденного ребенка морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых (1/100 массы тела, у взрослых — 1/200), располагаются ниже гребешка подвздошной кости (до 2 лет), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны и до 2-летнего возраста пальпируются, особенно правая.

Мочеобразование в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Новорожденный и ребенок первых месяцев жизни обладают только безусловными рефлексами и мочатся всякий раз, как только в пузыре накапливается достаточное количество мочи, которое способно воздействовать на интерорецепторы пузыря. Рефлекторная дуга у них замыкается в спинном мозге или в подкорке. К 5—7-месячному возрасту при правильном воспитании у ребенка можно выработать рефлекс на наполнение мочевого пузыря и в течение второго полугодия жизни научить «проситься» днем (беспокойством, плачем, кряхтением и др. — участие коры головного мозга по типу условного рефлекса в мочеиспускании). В состоянии сна у ребенка продолжает действовать механизм безусловного рефлекса, и по-прежнему он мочится в постель. Осознанная регуляция мочеотделения чаще начинается в возрасте 2,5—3 лет. Условный рефлекс, сформировавшийся в период бодрствования, в дальнейшем оказывается действенным и в период сна. Способность к произвольному началу акта мочеиспускания обычно проявляется в возрасте 3,5—4,5 лет, и к 6—7 годам ребенок в состоянии опорожнить по желанию мочевой пузырь, содержащий любой объем мочи. Однако у 10% здоровых детей в возрасте старше 3 лет встречается энурез, что может быть следствием замедленного развития механизма регуляции мочевого пузыря, носить семейный характер. Хотя в большинстве случаев энурез прекращается по достижении периода полового созревания, следует каждого ребенка старше 3 лет, страдающего энурезом, обследовать для исключения органических и функциональных причин непроизвольного мочеиспускания.

У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно, слабо функцинирует механизм экономии оснований. Наиболее частые нефрологические проблемы у детей — расширение почечных лоханок (гидронефроз), инфекции мочеполовой системы и дисфункции мочевого пузыря.

Гидронефроз у детей, как правило, носит врожденный характер, Слово «гидронефроз» состоит из двух частей: «гидро» — вода, «нефро» — почка. То есть гидронефроз означает повышенное содержание жидкости в почке тогда, когда нарушен нормальный отток мочи. Это серьезное заболевание, так как при отсутствии лечения гидронефроза пораженная почка может утратить свои функции, что является угрожающем жизни состоянием. Выделяют внутренние и внешние причины заболевания. Часто встречается первая: происходит сужение мочеточника, вследствие недоразвития его просвета. Внешние причины связаны с дополнительным сосудом, который вызывает сдавление мочеточника, и аномальным отхождением от лоханки мочеточника.

Мочевая инфекция — это микробно-воспалительный процесс в любом отрезке слизистой оболочки мочевого тракта на всем ее протяжении (в уретре, мочевом пузыре, лоханках и чашечках). Несмотря на то, что при этом не дается точного предоставления о локализации очага инфекции и воспаления, термин широко используется в педиатрии, ибо соответсвует современной точке зрения о распространенности патологического процесса в мочевой системе. Объясняется тем, что особенно младшего возраста, в силу недостаточности зрелости почечной ткани, а также сниженного, по сравнению со взрослыми, иммунитета практически никогда не бывает изолированного уретрита (воспаление уретры), пиелита (воспаление чашечки почки) и даже цистита (воспаление мочевого пузыря).

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы и включает в себя пиелонефрит, цистит и асимптоматическую бактериурию. Симптомы мочевыводящих путей у детей неспецифичны и могут отличаться в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания. могут проявлятся симптомами со стороны ЖКТ, такими как рвота и диаерея, реже проявляется септическим шоком. В первые несколько месяцев жизни у 13,6% детей с лихорадкой имеет место инфекция мочквыводящих путей. Заболеваемость у детей зависит от пола и возраста. На первом году жизни, преимущественно в первые 3 мес, ИМВП чаще развиваются у мальчиков (3,7%), чем у девочек (2%); в дальнейшем эти показатели меняются и составляют 3% у девочек и 1,1% у мальчиков. ИМВП служат самой частой причиной лихорадки неясного генеза у мальчиков в возрасте до 3 лет. Клинические проявления ИМВП у грудных детей и детей раннего возраста могут варьировать от лихорадки до симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также симптомов со стороны верхних и нижних отделов МВП. Симптомокомплекс инфекции мочевыводящих путей характеризуется наличием интоксикационного, дизурического и болевого абдоминального синдромов в сочетании с бактериурией и лейкоцитурией.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — это расстройство мочеиспускания из-за поражений нервных центров и путей. Дисфункция мочевого пузыря проявляется в виде патологической задержки мочи, или в виде ее недержания. Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. Так, дети с нарушениями мочеиспускания ставят эту проблему на 3 место после таких стрессов, как смерть родителей и возможность ослепнуть. Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей, особенно в определенные, «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу — детский сад, школьный коллектив, в преи пубертатном периоде).

Синдром дневного частого мочеиспускания заключаются во внезапном появлении частых позывов на мочеиспускание (через 15 — 20 мин). Мочеиспускание при этом безболезненное, и уродинамическое обследование не выявляет значительных отклонений. Указанный симптомокомплекс может сохраняться от 2 дней до нескольких месяцев и обычно ликвидируется спонтанно либо хорошо поддается лечению препаратами.

Стрессовое недержание. Редкий вариант дисфункций мочеиспускания, проявляющийся у девочек пубертатного возраста при напряжении в момент выполнения гимнастических упражнений. Обычно упускаемые порции мочи очень небольшие. Профилактика этой легкой дисфункции сводится к опорожнению мочевого пузыря перед физической нагрузкой. Распространено среди девочек предпубертатного и пубертатного возраста и иногда сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря. При исследовании уродинамики в редких случаях обнаруживают неподавляемые сокращения мочевого пузыря (гиперрефлекторный мочевой пузырь). Это состояние может ликвидироваться самостоятельно или под влиянием таблетированных лекарственных средств.

Гипотоничный мочевой пузырь — состояние, когда мочевой пузырь переполняется, но не ощущается позыва к мочеиспусканию. Происходит накапливание мочи. Другая форма нейрогенной дисфункции — гипертоничный (гиперактивный) мочевой пузырь. В этом состоянии мышцы мочевого пузыря сокращаются, даже когда в нем нет мочи. Результат — выделение малых порций мочи.

Ночной энурез. Моносимптомное состояние, в 3 раза чаще встречающееся у мальчиков и связанное, по-видимому, с нарушением процессов созревания механизмов в центральной нервной системе, обеспечивающих произвольный контроль за рефлексом мочеиспускания. Первичный энурез (в случае отсутствия периода удерживания мочи в ночное время) чаще обусловлен перинатальной энцефалопатией.

Патология может носить вторичный характер после эмоционального стресса, на фоне болевого синдрома, переутомления, интоксикации при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. Ночной энурез редко сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, частота которого значительно нарастает в случае сочетания ночного и дневного недержания мочи. До начала проведения терапии необходимо исключить ряд патологических состояний, способных протекать с энурезом.

Синдром ленивого мочевого пузыря. Чаще встречается у девочек и характеризуется редкими мочеиспусканиями через 8 — 12 ч, которые могут перемежаться с недержанием мочи. При этом нередко отмечаются запоры, а длительная задержка мочи в мочевом пузыре приводит к развитию инфекции нижних отделов мочевой системы. Мочеиспускание у данной категории детей требует дополнительных усилий со стороны мышц передней брюшной стенки, но даже при этих условиях оно нередко носит прерывистый характер и не сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря.

Нестабильный мочевой пузырь. Наиболее частая из дисфункций мочеиспускания патология у детей, которая обусловлена нарушениями уродинамики. Она связана с замедлением исчезновения незаторможенных сокращений мочевого пузыря. Автоматическому режиму работы, изгоняющему мочу из мочевого пузыря, могут препятствовать сокращения наружного сфинктера, произвольный контроль над которым устанавливается в раннем детстве. В частности, подобная ситуация возникает, когда ребенок хочет остаться сухим и удержаться от мочеиспускания. Нестабильный мочевой пузырь создает условия для повышения внутрипузырного давления с развитием рефлюкс-нефропатии. Независимо от вариантов гиперрефлексии часто встречается рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей.