Сбор информации. 
Цирроз печени

Палатная мед. сестра начинает свою деятельность со сбора информации о пациенте субъективным и объективным методом.

Расспрос пациента.

Субъективным методом мед. сестра осуществит расспрос пациента:

общие биографические сведения, как развивался человек, характер питания, пристрастия, жилищные условия, профессиональный анамнез, перенесенные болезни, травмы, операции, прививки, семейный анамнез, наследственность, аллергический анамнез, была ли аллергия на что-либо, на какие продукты, медикаменты, чем она проявлялась, после чего проходила, отношение пациента к алкоголю, вредные привычки: курение, наркотики, как справляется с повседневной активностью, эпидемиологический анамнез.

Когда началось заболевание, как протекало заболевание, какие проводились исследования и их результаты, проводилось ли лечение, если да то какое, какие были результаты.

Жалобы пациента.

При расспросе о жалобах мед. сестра уточнит наличие боли, локализацию боли, качество боли, тяжесть боли, начало, длительность, частота боли, из-за чего происходит боль, факторы, усиливающие и облегчающие боль, есть ли тошнота, рвота, отрыжка, неприятный вкус во рту, метеоризм. Мед. сестра так же должна расспросить есть ли жалобы у пациента на сон, аппетит, стул.

Объективным методом мед. сестра определит состояние сознания пациента, выражение лица, положение в кровати, движение в суставах, состояние кожи и слизистых, наличие отеков и оценка физиологических отправлений, измерение А/Д; ЧДД; Рs; t тела.

2. Второй этап — определение проблем пациента, сестринский диагноз.

Приоритетные проблемы пациента: слабость, усталость, недомогание, сонливость, снижение аппетита, потливость, зуд кожных покровов. инспираторная одышка, отеки на нижних конечностях, лихорадка, боль в правом подреберье, вздутие живота.

Потенциальные проблемы пациента: печеночная недостаточность, асцит, бактериальный перитонит, брюшная грыжа, внутреннее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, падение, образование пролежней, присоединение вторичной инфекции, печеночная кома, рак печени.

• 3. Третий этап-определение целей и планирование ухода.
• 4. Четвертый этап-реализация плана ухода.
• 5. Пятый этап-оценка качества ухода.

Выявление нарушенных потребностей пациента.

1. У пациента нарушено удовлетворение потребности в физиологическом дыхании.

Сестринский диагноз: пациенту трудно дышать из-за вздутия живота.

Цель: пациент будет дышать легче.

План: мед. сестра придаст пациенту возвышенное положение в постели для облегчения дыхания.

Мед. сестра расстегнет стесняющую одежду на теле пациента.

Мед. сестра обеспечит проветривание палаты не менее 4-х раз в сутки с продолжительностью в 15 минут.

Мед. сестра проведет беседу с пациентом о вреде курения.

По согласованию с врачом мед. сестра поставит пациенту газоотводную трубку.

Реализация: план выполнен.

Оценка: цель достигнута, у пациента отмечается улучшение дыхания.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребности в физиологическом питании и питье.

Сестринский диагноз: пациент испытывает дефицит знаний о диете назначенной врачом, а также о количестве выпиваемой жидкости за сутки.

Цель: пациент будет знать, и соблюдать диету назначенную врачом, а также выпивать необходимое количество жидкости за сутки.

План: мед. сестра проведет беседу с пациентом и родственниками о диете назначенной врачом.

Мед. сестра расскажет пациенту о количестве выпиваемой жидкости за сутки.

Мед. сестра проконтролирует регулярный прием пищи и необходимый прием жидкости пациентом в течение суток.

Мед. сестра проведет беседу с родственниками о характере передач.

Мед. сестра проконтролирует передачи приносимые друзьями.

Мед. сестра расскажет пациенту о вреде алкоголя.

Реализация: план выполнен.

Оценка: цель достигнута, пациент питается правильно.

3. У пациента нарушено удовлетворение потребности в физиологических отправлениях.

Сестринский диагноз: пациент испытывает дефицит знаний о водном балансе.

Цель: пациент будет знать, и соблюдать водный баланс.

План: мед. сестра расскажет пациенту о водном балансе.

Мед. сестра научит пациента подсчитывать водный баланс.

Мед. сестра проконтролирует правильность подсчета водного баланса.

Реализация: план выполнен.

Оценка: цель достигнута, пациент умеет подсчитывать водный баланс.

4. У пациента нарушено удовлетворение потребности в движение.

Сестринский диагноз: пациент не может самостоятельно передвигаться из-за головокружения.

Цель: пациент будет полноценно передвигаться по палате.

План: мед. сестра обеспечит пациента средствами передвижения.

Мед. сестра поможет пациенту передвигаться по палате.

Мед. сестра будет следить за двигательным режимом пациента во избежание возникновения пролежней.

Реализация: план выполнен.

Оценка: цель достигнута, пациент передвигается по палате при помощи мед. сестры.

5. У пациента нарушено удовлетворение потребности в физиологическом сне.

Сестринский диагноз: пациент плохо спит по ночам из-за наличия боли в правом подреберье.

Цель: обеспечить пациенту полноценный сон.

План: мед. сестра придаст пациенту вынужденное положение в постели, уменьшающую боль.

Мед. сестра обеспечит тишину и покой в палате.

Реализация: план выполнен.

Оценка: цель достигнута, пациент спит всю ночь без пробуждения.

6. У пациента на нарушено удовлетворение потребности в поддержании личной гигиены тела.

Сестринский диагноз: пациент не может самостоятельно осуществлять уход за слизистыми и кожей из-за слабости во время болезни.

Цель: обеспечить пациенту чистоту слизистых и кожных покровов.

План: мед. сестра обеспечит чистоту полости рта у пациента утром и вечером.

Мед. сестра подготовит раствор с антисептиком для полоскания рта после приема пищи.

Мед. сестра обеспечит протирание кожных покровов у пациента на протяжении всего периода лихорадки, а также на протяжении всего пребывания пациента в стационаре.

Мед. сестра обучит уходу за кожей родственников пациента.

Мед. сестра обеспечит регулярную смену постельного и нательного белья у пациента.

Реализация: план выполнен.

Оценка: уход осуществлен, рекомендации даны, пациент чист и опрятен.

7. У пациента нарушено удовлетворение потребности в поддержании нормальной температуры тела.

Сестринский диагноз: у пациента повышенная t — тела из-за тяжелого состояния во время болезни.

Цель: снизить температуру тела до нормальных цифр.

План: мед. сестра уложит пациента в пастель.

Мед. сестра осуществит уход в 1-ом периоде лихорадки.

Мед. сестра осуществит уход во 2-ом периоде лихорадки.

Мед. сестра осуществит уход в 3-ем периоде лихорадки.

Реализация: план выполнен.

Оценка: уход осуществлен, рекомендации даны, у пациента отмечается снижение температуры тела.

8. У пациента нарушено удовлетворение потребности в безопасности.

Сестринский диагноз: пациент не может обеспечить свое пребывание в стационаре безопасным.

Цель: снизить возможность развитие различных осложнений.

План: мед. сестра будет наблюдать за состоянием пациента.

Мед. сестра будет своевременно измерять, и контролировать t-тела, А/Д, Ps, ЧДД у пациента, суточный диурез.

Мед. сестра обеспечит пациента кнопкой вызова врача.

Мед. сестра проведет беседу с родственниками о регулярном посещении и наблюдении за пациентом.

Реализация: план выполнен.

Оценка: уход осуществлен, рекомендации даны, пациент находится под постоянным наблюдением.

9. У пациента нарушено удовлетворение потребности в общении.

Сестринский диагноз: у пациента затруднено общение из-за низкой адаптации к условиям пребывания в стационаре.

Цель: пациент будет общаться с больными по палате.

План: мед. сестра адаптирует пациента к палатному режиму.

Мед. сестра настроит пациента на благоприятный исход заболевания.

Реализация: план выполнен.

Оценка: цель достигнута, пациент общается с больными по палате.

Организация квалифицированного ухода за пациентом при циррозе печени.

Мед. сестра обеспечит пациенту палатный режим.

Мед. сестра придаст пациенту вынужденное положение улучшающее дыхание и уменьшающее боль в области печени.

Мед. сестра измерит температуру тела у пациента утром в 8−00 до приема пищи, в течение дня через каждые 3 часа и вечером в 19−00 до приема ужина.

В первом периоде лихорадки при боли в голове, ознобе, ломоте в теле мед сестра создаст пациенту покой, уложит его в пастель, укроет теплым одеялом, положит тёплую грелку укутанную в пеленку в область конечности не имеющую отека, напоит пациента тёплым чаем или отваром из шиповника.

Во втором периоде лихорадки при жаре, головной боли, ломоте в теле, сухости во рту, жажде мед. сестра укроет пациента простынёй, положит пузырь, со льдом обернутый в пеленку на лоб, напоит пациента клюквенным или брусничным морсом.

В третьем периоде лихорадки — резкое или постепенное падение температуры тела. Мед. сестра в этом периоде должна следить за цветом и влажностью кожных покровов, А/Д; P/s пациента. В течение всего периода лихорадки мед сестра будет следить за Рs;ЧДД; А/Д; и общем состоянием пациента.

Мед. сестра проведет беседу с родственниками пациента о уходе и питании пациента во время лихорадки.

Мед. сестра своевременно обеспечит пациенту смену нательного и пастельного белья.

Мед. сестра каждый день будет проводить уход за кожей и слизистыми пациента, а так же проведет беседу с родственниками о правильности ухода за кожей и слизистыми пациента для уменьшения расчесов и образования ссадин.

Уход за кожей больных, которые находятся на полатном режиме, которые не могут принимать гигиенические ванны или душ, протирают губкой или лучше полотенцем, смоченным теплой водой или дез. раствором (камфорный спирт, водка, 40−50% этиловый спирт, столовый уксус разбавленный водой). Хорошо обезжиривает кожу смесь разбавленная водой 1:1 спиртом или водки с шампунем (несколько граммов шампуня на 0,5литра водки или разбавленного спирта). Перед обтиранием под больного подкладывают клеенку. Смоченное водой или одним из указанных растворов полотенце слегка отжимают и протирают кожу, обращая особое внимание на обработку складок подмышечных впадин, межпальцевых промежутков ног, промежностей. Кожу после протирания вытирают досуха. Если желтуха сопровождается сильным зудом протирают кожу 1% ментоловым или салициловым спиртом.

Мед. сестра поможет пациенту передвигаться по палате и обеспечит пациента средствами передвижения (бегунки, креслокаталка).

Мед. сестра рассчитает суточный водный баланс пациента.

Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством жидкости, выделенной из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д., а также объем парентерально вводимых растворов. Мед. сестра должна подготовить пациента, объяснить ход предстоящих действий, подготовить градуированную посуду, убедиться в том, что пациент в течение трех дней до исследования не принимал диуретики. В 6 -00 утра пациент мочится в унитаз, а затем в течение 24 часов, т. е. до 6−00 следующего дня собирает мочу в 3-х литровую банку. Затем мед. сестра измеряет количество выделенной мочи за сутки и фиксирует количество поступившей жидкости и количество выделенной жидкости в листе учета. Мед. сестра каждый день будет измерять окружность живота и проводить контрольное взвешивание пациента на одних и тех же весах, в одно и тоже время (утром натощак), в одной и той же одежде и при опорожненном мочевом и кишечнике. По согласованию с врачом мед. сестра поставит пациенту газоотводную трубку. Мед. сестра подготовит пациента к процедуре, подготовит стерильное оснащение: газоотводную трубку, лоток, вазелиновое масло, перчатки, клеенка, большая салфетка, судно.

• -Поможет пациенту лечь ближе к краю кровати на левый бок, ноги прижать к животу.
• -Положит под ягодицы больного клеенку, а на нее салфетку.
• -Поставит на стул рядом с пациентом судно с небольшим количеством воды.
• -Смажет вазелиновым маслом закругленный конец трубки на протяжении 20—30 см.
• -Перегнет трубку по середине, зажмет свободный конец 4-м и 5-м пальцами, а закругленный конец возьмите, как карандаш.
• -Раздвинет ягодицы пациента 1—2 пальцами левой руки, правой рукой вращательными движениями введите газоотводную трубку на глубину 20—30 см.
• -Опустит свободный конец газоотводной трубки в судно.
• -Через час извлечет газоотводную трубку из анального отверстия.
• -Обработает анальное отверстие влажной салфеткой.
• -Вложит между ягодицами салфетку, смоченную вазелиновым маслом.
• -Опустит газоотводную трубку в дезинфицирующий раствор.
• -Снимет перчатки, вымоет руки,

Мед. сестра обеспечит тишину и покой в палате для лучшего засыпания пациента.

Мед. сестра проведет беседу с пациентом о диете назначенной врачом и соблюдением водного баланса.

Мед. сестра проведет беседу с пациентом о вреде курения и употребления алкогольных напитков.

Мед. сестра проведет беседу с родственниками пациента о характере передач.

Мед. сестра будет контролировать регулярный прием лекарственных средств пациентом.

Мед. сестра будет своевременно следить за А/Д; Рs, ЧДД и общем состоянием пациента. Все данные будет записывать в температурный лист.

Обо всех изменениях будет сообщать лечащему врачу.