Предварительный диагноз. 
Рак слепой кишки и эндометрия. 
Рецидив во влагалище

• 1. Основной диагноз:
• 2. Cancer слепой кишки T2N0M0 2004 операция, cancer эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение, рецидив
• 3. Осложнений нет.
• 4. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст.

План обследования больного

Общий анализ крови Определение группы крови и резус-фактора Определение реакции Вассермана На гепатиты B и C.

Кровь на ИФА (СПИД) Моча на общий анализ Биохимический анализ крови ЭКГ ФЛГ УЗИ брюшной полости и малого таза.

RRS.

Биопсия влагалища Осмотр гинеколога Коагулограмма Иммунограмма КТ брюшной полости и малого таза КТразметка Результаты дополнительного исследования больного.

Реакция на ИФА от 31.08.2012 отрицательная.

Реакция Вассермана от 31.08.2012 отрицательная.

На гепатиты В и С от 31.08.2012 отрицптельная.

Флюорография без патологии Группа крови I (0), Rh ;

Общий анализ крови: от 20.09.2012.

Эритроциты — 4,18×1012 /л Гемоглобин — 128 г Лейкоциты — 5,2×109 /л Эузинофилы — 5%.

Палочкоядерные нейтрофилы — 2%.

Сегментоядерные — 67%.

Лимфоциты — 24%.

Моноциты — 2%.

СОЭ — 15 мм/ч Биохимический анализ крови от 20.09.2012.

Белок — 79 г/л Глюкоза — 6,7 ммоль/л Мочевина — 6,3 ммоль/л Креатинин — 9,3 мкмоль/л Билирубин — 7,4 мкмоль/л Тимоловая проба — 0,9 ед ЭКГ:

Интервал PQ = 0.15 Комплекс QRS — 0.09.

Интервал RR= 1.05 ЧСС = 77 уд/мин Ритм синусовый. Электрическая ось нормально расположена.

Цвет кала нормальный, крови не содержит.

Заключение

гинеколога:

При осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Слизистая rectum эластичная. Вульва без изменений.

RRS от 6.09.2012:

Наружный осмотр — без особенностей. Тонус сфинктера в норме. Тубус ректоскопа введен на 15 см. Тонус кишки сохранен. В просвете много слизи. Слизистая оболочка обычной окраски, сосудистый рисунок четкий, внутриполостных образований не выявлено.

Заключение

: патологии на рассмотренном участке не выявлено.

УЗИ брюшной полости и малого таза от 28. 05.2012.

Печень не увеличена, по структуре однородная, диффузно уплотнена. КВР 136 мм.

Желчный пузырь небольших размеров, стенка 3 мм, без конкрементов, размеры 67Ч24мм. Протоки не расширены, холедох не расширен.

Поджелудочная железа головка 26 мм, структура однородная, тело 18 мм, контуры ровные, ГПП не расширен.

Селезенка не увеличена, структура однородная.

Почки: правая 106Ч53 мм, паренхима 16 мм, левая 104Ч51 мм, паренхима 16 мм. Кист, гидронефроза, конкрементов не обнаружено.

Мочевой пузырь без патологии, не наполнен.

Заключение

: диффузное уплотнение паренхимы печени.

Гистология от 31.08.2012 N 28 779−80 картина высокодифференцированной аденокарциномы.

КТ-разметка произведена 20.09.2012: положение укладочной метки на центральной оси тела — верхняя граница на 4 см выше лонного сочленения.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование На основании предварительного диагноза и следующих данных дополнительного метода исследования:

Гистология от 31.08.2012 N 28 779−80 картина высокодифференцированной аденокарциномы.

На основании данных заболевания:

Больной считает себя с лета 2004 года, когда была госпитализирована по подозрению аппендицита, проведена операция, в ходе которой был обнаружен и поставлен диагноз cancer слепой кишки T2N0M0, проведена гемиколонэктомия с установлением энтероколоноаностомоза. Была проведена пяти курсовая химиотерапия 5-фторурацилом.

В 2010 году поставлен диагноз cancer эндометрия эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение, произведена экстирпация матки с придатками.

С лета 2012 года, когда стала отмечать кровянистые выделения из влагалища и ноющие боли в промежности, без иррадиации, постоянные, ноющие и купировались приемом анальгетика. К врачам не обращалась и не обследовалась.

28 августа 2012 года больная обратилась к гинекологу по месту жительства, была направлена на консультацию к онкогинекологу. Был проведен осмотр влагалища и выявлены на правой боковой стенке влагалища плотное опухолевидное образование до 6 см в диаметре с изъязвлениями.

На основании истории жизни больной:

Наследственность: Мать больной умерла от рака тела матки, сестра от рака желудка.

На основании данных объективного исследования:

При осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Параметрий свободен. Слизистая чистая Слизистая rectum эластичная.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз:

Основной диагноз:

Cancer слепой кишки T2N0M0 2004 операция, cancer эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение 2010, рецидив во влагалище Осложнений нет.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст.

Дифференциальный диагноз Доступность опухоли пальпации и осмотру с помощью зеркал позволяет при некотором опыте безошибочно поставить правильный диагноз.

Обычно приходится наблюдать опухоли влагалища в двух формах. Первая — в виде разрастаний, выступающих на поверхности слизистой оболочки и имеющих грибовидную форму, ломких, кровоточащих и твердых на ощупь. Иногда эти разрастания сидят не широком инфильтрированном основании, ограничивающем подвижность влагалищной стенки, иногда — на тонкой ножке.

Другая форма опухоли — плотная язва с инфильтрированным основанием и кровоточащими опухолевыми массами, местами некротизировавшимися. Глубина такой язвы различна. В запущенных случаях она имеет форму кратера, ведущего в околовлагалищную или околошеечную клетчатку. Отделяемое такой язвы кровянистое, часто с примесью гноя и крошковатых масс, отторгающихся от опухоли.

В других случаях язва, наоборот, имеет сухой вид, покрыта аспидно-серым налетом в виде волокнистой ткани. Налет не снимается, а при попытке отделить его обычно появляется обильное кровотечение.

Затруднения при дифференциальной диагностике могут возникнуть, если имеются доброкачественные папилломы влагалища или кондиломы с сосочковыми разрастаниями и несколько плотные на ощупь вследствие гиперкератоза периферических частей. Но эти образования встречаются редко, они менее кровоточивы и не инфильтрируют окружающих тканей. Могут быть смешаны с карциномой влагалища также подслизистые фиброматозные узлы с изъязвленной поверхностью, родившиеся во влагалище. В последнем случае тщательным обследованием (главным образом пальпаторно) обычно удается определить ножку, ущемленную в шейке матки и исходящую из полости последней.

Чрезвычайно редко встречаются саркомы влагалища.

В каждом отдельном случае окончательный диагноз решается гистологическим исследованием кусочка опухоли.