Лечение. 
Изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы

Цели лечения При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение, поскольку наиболее часто опухоль локализована в зоне переходного эпителия, а при поражении цервикального канала — в нижней и средней его трети. Изолированное поражение верхней трети цервикального канала наблюдают крайне редко (2% случаев), что свидетельствует о локальном характере опухолевого поражения, а частота метастазирования в лимфатические узлы при этом не превышает 1,2%.

Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.

При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма, или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках — ежегодно.

Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA <4 см) прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено как с использованием хирургического метода в сочетании с брахитерапией, так и при использовании лучевой терапии. Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют на консилиуме. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1 IIA (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное тазовое облучение в сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55−65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40−45 Гр. Соответственно дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Первичное лечение РШМ стадии IB2-IIA (первичный очаг >4 см в диаметре) включает:

• ?химиолучевое лечение;
• ?расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;
• ?неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80−85 Гр, в точке В — 50- 65 Гр. Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая'84Ќ{) терапия. При расширенной экстирпации матки на первом этапе есть возможность уточнить распространённость опухоли и прогностические факторы (наличие сосудистой эмболии, выраженность инвазивного роста, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. Риск рецидива выше у больных с поражением лимфатических узлов, большим объёмом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть стенки шейки матки. Адъювантная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с результатами только хирургического лечения. Использование адъювантного химиолучевого лечения (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия.

Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с расширенной экстирпацией матки. Вариантом лечения РШМ стадии IB2-IIA (опухоль >4 см в диаметре) считают проведение трёх курсов дооперационной химиотерапии (схемы на основе препаратов платины) с последующей расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией. Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем при использовании только операции. Снижению риска осложнений без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включающих влагалище, ткани параметрия с верхней границей, располагающейся на уровне S1-S2, а не на уровне L5-S1 позвонков.

При местнораспространённом РШМ (стадии IIB, III: параметральный, влагалищный варианты и IVA) первичное лечение включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и химиотерапию. В случае высокой эффективности такого воздействия возможно выполнение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии (с учётом ранее полученных доз). Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при стадии IVA РШМ, при условии отсутствия поражения стенки таза, пузырновлагалищного или прямокишечновлагалищного свища. Во втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение. Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов считают наиболее сложным. Прогноз обычно неблагоприятный. Рецидивы подразделяются на тазовые, отдалённые и смешанные. Большинство из них развивается в течение первых 2 лет после подтверждения диагноза. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес.

Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли, вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции. При появлении метастазов в тазу или при продолженном росте опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Цисплатин считают наиболее эффективным препаратом для лечения РШМ. Средняя продолжительность жизни в данном случае составляет до 7 мес. Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от распространённости опухоли). Расширенные резекции показаны у больных с «центральной» локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря и (или) прямой кишки, без признаков интраперитонеального или тазового распространения, без вовлечения в процесс стенок таза.

Прогноз относительно благоприятный у больных, перенесших полную ремиссию на срок, превышающий 6 мес, у которых размер рецидивной опухоли менее 3 см в диаметре, и не вовлечены боковые стенки таза. Пятилетняя выживаемость после тазовой эвисцерации составляет 30−0% Операционная летальность не превышает 10%. У больных РШМ стадии IVB и при выявлении метастазов ведущую роль в лечении играет системная химиотерапия.

Обычно используют схемы на основе цисплатина.

Местное лучевое воздействие на отдалённые метастазы используют в целях достижения паллиативного эффекта при болевом синдроме в связи с поражением костей или головного мозга.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Периодические осмотры больных из 3й клинической группы должны включать: оценку жалоб, общий и гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки и из цервикального канала после органосохраняющего лечения или из влагалища. Необходимо определять динамику экспрессии опухолевых маркеров (SCC), проведение УЗИ, а по показаниям —КТ с периодичностью 1 раз в 3 мес на протяжении первых двух лет, 1 раз в 6 мес на протяжении 3, 4 и 5 года или до выявления признаков прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес.

ПРОГНОЗ Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, и её пятилетние показатели составляют: для стадии I —78,1%, II —57,0%, III —31,0%, IV —7,8%, все стадии —55,0%. Пятилетняя выживаемость больных РШМ после комбинированного лечения достигает высоких значений, что связано с совершенствованием методов лечения, а также с соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения РШМ остается одним из основных прогностических факторов. В связи с этим улучшения результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком стадий I и II, в то время как показатели таковой при стадии III остаются стабильными.