Аспекты этиопатогенеза геморрагического васкулита у детей

Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз) — системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов; клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. В основе геморрагического васкулита (ГВ) лежит повреждение микрососудов циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК), с последующим асептическое воспалением, дезорганизацией стенок микрососудов и множественным микротромбообразованием в сосудах кожи, суставов и внутренних органов.

Заболевание встречается у лиц любого возраста, но наиболее часто у детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет и регистрируется с частотой 13,5−20,0 случаев на 100 000 детского населения в год, пик заболеваемости приходится на возрастные группы 4−7и 12- 14 лет. Среди больных ГВ мальчиков в 2 раза больше, чем девочек. Однако эта закономерность сохраняется до 16-летнего возраста, затем распространенность ГВ среди лиц разного пола становится одинаковой. Для ГВ характерна сезонность. Подъем заболеваемости отмечается в октябре-ноябре и феврале-марте. Минимальная частота ГВ установлена с мая по октябрь. 3,4.5].

Геморрагический васкулит — полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллегизирующие факторы: стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по — видимому, связана наибольшая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекарственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимающих участие в формировании антигенной части комплекса антиген-антитело.

Из пищевых продуктов большая роль как аллергенам отводится цитрусовым, землянике, клубнике, шоколаду; инициаторами аллергических проявлений могут быть яйца, мясо, рыба, грибы, икра, фасоль и др. продукты.

Разрешающими (провоцирующими) факторами могут быть: острое инфекционное заболевание (чаще стрептококковой или вирусной этиологии) или обострение хронических очагов инфекции, профилактические прививки, введение иммуноглобулинов, прием лекарств, пищевых продуктов, укусы насекомых, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки и т. д. Определить провоцирующий фактор удается далеко не во всех случаях. 3,5,6].

ГВ относится к классическим иммунокомплексным заболеваниям, в его основе лежит врожденная или приобретенная несостоятельность функции макрофагов и клеточного звена иммунитета.

Известно, что при иммунокомплексных заболеваниях развивается 3-й тип иммунопатологических реакций по классификации G.H. Gall R. Cooms при первом попадании антигена (АГ) на него происходит выработка антител (AT), чаще иммуноглобулинов (Ig) классов G и А, которые фиксируются на клеточных мембранах, преимущественно тучных, гладкомышечных клеток и клеток кожи. Этот процесс — выработка и фиксация AT — принято называть сенсибилизацией. Период полураспада IgG в среднем составляет 30—45 дней, и если за это время не происходит повторной встречи с АГ, то AT распадаются и заболевание не возникает. При повторной встрече организма с АГ происходит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). 9,11].

Концентрация ЦИК зависит от скорости их образования, количества поступающего АГ, интенсивности синтеза AT и скорости их удаления системой мононуклеарных фагоцитов. ЦИК постоянно образуются и в здоровом организме, и при равном (эквимолярном) соотношении в плазме АГ и AT они преципитируются и элиминируются из кровотока макрофагами.

При нарушении соотношения АГ и AT (избыток АГ, AT; недостаточный синтез AT) происходит образование низкомолекулрных ЦИК, которые не подвергаются фагоцитозу. Именно они и активируемый ими комплемент вызывают повреждение стенки сосудов микроциркуляторного русла.

В результате активации системы комплемента образуется мембранатакующий белковый комплекс С5-С9. Этот мембранатакующий комплекс пронизывает двойной липидный слой клеточных мембран, формирует трансмембранный канал и приводит к осмотическому лизису эндотелиальных клеток., что приводит к оголению фосфолипидов базальной мембраны, в результате чего стимулируются адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием в сосудах тромбоцитарных тромбов и активацией вторичного гемостаза, и как итог — развитие локального пристеночного свертывания. 7,8,12,17].

Активированные антигенами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, образуя периваскулярные гранулемы, и освобождают цитокины, тканевой тромбопластин, лизосомальные энзимы, в результате чего усиливается дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование. Таким образом, развивается васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями вплоть до некрозов в очагах поражения.

Как было указано выше, поражение сосудистой стенки приводит к активации системы гемостаза: функциональной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции, тромбинемии, снижению уровня антитромбина III. Подобные изменения в системе гемостаза при ГВ сходны с таковыми при ДВС-синдроме, однако имеются отличия от «классического» ДВС. При ГВ процесс отличается мелкоочаговостью, пристеночностью и крайне редко (только при молниеносной форме) возникают признаки, свойственные II и III стадиям ДВС. Клинические признаки кровоточивости при ГВ являются следствием некротических изменений и дезорганизации сосудистой стенки, и только в исключительных случаях — коагулопатии потребления. 11,12,17,19].

Поражение сосудистой стенки при ГВ в 100% случаев идет в сосудах кожи, что и определяет основной диагностический критерий заболевания — кожно-геморрагический синдром по васкулитно-пурпурному типу кровоточивости, он может также локализоваться в сосудах брыжейки, почек, головного мозга и др. 3,5,9].

Выраженность иммунного воспалительного процесса в сосудах при ГВ зависят от особенностей генетического контроля иммунного ответа. Нередко обнаруживается сходство инфекционного антигена и антигена гистосовместимости, что может способствовать персистированию антигена и усугублению его повреждающего действия.

Развитию ГВ на фоне аутоиммунных причин способствует врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Это приводит к растормаживанию Т-хелперов и к стимуляции В-лимфоцитов, следствием чего является интенсивный синтез антител. 11,16,19].