История жизни. 
Прогрессирующая стенокардия

Младенчество, детство, юность — без особенностей.

Жилищные условия удовлетворительные.

Питание регулярное, 3 раза в день.

Трудовой анамнез: весь трудовой стаж — работа преподавателем в военных учебных заведениях. Больной характеризует свою работу как «нервную», где к врачу «не принято было обращаться». В настоящее время пенсионер.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, остеохондроз шейного отдела позвоночника, липома правого надплечья.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность: не отягощена.

Настоящее состояние больного.

Общий осмотр

Общее состояние: Состояние удовлетворительное. Положение активное.

Сознание ясное: больной ориентирован в пространстве, адекватно отвечает на вопросы.

Рост 180 см, вес 78 кг. Телосложение пропорциональное.

Конституция нормостеническая.

Температура тела на момент курации 36,7О.

Кожные покровы Бледные, влажность кожи повышена.

Оволосение по мужскому типу.

Ногти обычной формы, ясные, без исчерченности.

Видимые слизистые Слизистые губ, полости рта, носа, глаз обычного цвета.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Пастозность голеней и стоп.

Лимфатическая система. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Пальпируемые лимфоузлы размером с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, подвижны. Болезненность при пальпации отсутствует. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами в нормальном состоянии.

Мышцы Развитие мышц удовлетворительное, равномерное, одинаковое на симметричных участках тела.

Тонус сохранен, одинаков на симметричных участках тела.

Мышечная сила хорошая одинаковая на симметричных участках тела.

Кости.

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.

Суставы Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов обычная. Движения в суставах активные, пассивные в полном объеме, свободные, хруст отсутствует. Суставы симметричные, недеформированные. Выпот в суставах не выявлен.

Система органов дыхания Нос Дыхание через нос свободное.

Легкие Жалоб на боли в грудной клетке не предъявляет. Беспокоит умеренная одышка при ходьбе на расстояние менее 400 м или при подъеме на первый этаж.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол приближается к 90О. Тип дыхания брюшной, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.

Дыхание нормальной глубины, ритм правильный. Частота вдоха и выдоха одинакова.

Пальпация грудной клетки Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.

Резистентность грудной клетки обычная, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание неизмененное, одинаково с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками.

Топографическая перкуссия:

Показатель Справа Слева Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей. На 3 см выше ключицы. На 3 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек легких сзади. На уровне VII шейного позвонка. На уровне VII шейного позвонка.

Аускультация легких Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, одинаковое над симметричными участками. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Система органов кровообращения Больной предъявляет жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующийся приемом нитроглицерина под язык через 2−3 минуты, сердцебиения, перебои в области сердца.

Пастозность голеней и стоп.

Пальпация кровеносных сосудов Пальпируемые артерии мягкие. Артериальный пульс одинаковый на симметричных артериях. Частота 72 уд./мин., ритм правильный, дефицит отсутствует, нормального наполнения, напряжения, величины, формы. Вены нормального наполнения, одинакового на симметричных частях тела.

Артериальное давление на правой плечевой артерии 196 и 110 мм рт. ст., на левой плечевой артерии — 206 и 120 мм рт. ст.

Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация не выявлены. Сердечный толчок отсутствует. Локализацию верхушечного толчка на глаз определить не представляется возможным.

Пальпация сердечной области Верхушечный толчок локализован в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, обычный. Сердечный толчок, дрожание в области сердца, пульсация в подложечной области не определяются.

Перкуссия сердечной области Границы относительной тупости сердца: правая — располагается в IV межреберье на уроне правого края грудины; верхняя — на III ребре по левой окологрудинной линии; левая — в V межреберье на уровне левой среднеключичной линии. Конфигурация сердечного притупления правильная. Ширина сосудистого пучка 5 см во втором межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — располагается по правому краю грудины; левая — на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя — на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Аускультация сердца Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца 1-ый тон громче 2-ого. Акцент 2 тона над аортой во втором межреберье справа от грудины. Патологические тоны не выявлены. Частота сердечных сокращений — 72 уд./мин. Ритм правильный. Систолический шум наиболее хорошо выслушиваемый во втором межреберье справа от грудины, а также на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба.

Аускультация сосудов При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, бедренных артерий шумы не выявлены.

Система органов пищеварения Аппетит обычный.

Осмотр Слизистая ротовой полости, ротоглотки розового цвета. Язык слегка обложен белым налетом. Миндалины не увеличены (не выступают за края небных дужек).

Живот Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Кожные покровы бледные. Перистальтика на глаз не видна.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.

Перкуссия живота ориентировочная: жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Аускультация живота: кишечная перистальтика выслушивается.

Глубокая топографическая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная, слепая кишка, конечный отрезок тонкой кишки, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишки — с гладкой поверхностью, плотные безболезненные. Слепая кишка, конечный отрезок тонкой кишки — подвижны, сигмовидная кишка, поперечно-ободочная кишки — подвижные. Урчание имеет место в отделах кишечника дистальнее нисходящей ободочной кишки.

Печень не выступает за край правой реберной дуги, безболезненная. Размеры печени по Курлову: по правой срединно ключичной линии -10 см, по срединной линии — 9 см, по левой реберной дуге — 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспускания 4−6 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют. Почки, в положении стоя, лежа, на правом и на левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система Аппетит удовлетворительный. Потоотделение в норме. Оволосение по мужскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек в норме. Лицо обычной формы. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Вторичные половые признаки развиты в полной мере.

Щитовидная железа не смещена, диффузно увеличена. Пульсации, болезненность при пальпации отсутствуют. Смещаемость при глотании обычная.

Нервная система Жалобы на головокружение, постоянные головные боли в височных областях, слабость, повышенную утомляемость, мелькание мушек перед глазами, снижение памяти, нарушение сна.

Обоняние вкус в норме. Глазные щели одинаковые, обычной ширины. Зрачки одинаковых размеров и формы. Косоглазия нет. Расстройства речи не выявлены. Координация движений в норме.

Предварительный диагноз ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. ХСН IIA. Атеросклероз аорты. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника.

План обследования.

• 1. Общий анализ крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Электрокардиография.
• 4. Флюорография.
• 5. Анализ крови на RW.
• 6. Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, глюкоза, коагулограмма, белковые фракции, СРБ, тропонин Т, тропонин I, КФК-МВ, миоглобин, АсТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий, били-рубин).
• 7. Анализ мочи по Нечипоренко.
• 8. Эхокардиография.
• 9. Тест 6-минутной ходьбы.
• 10. Суточное мониторирование артериального давления.
• 11. Холтеровское мониторирование.
• 12. УЗИ почек, брюшной, грудной аорты, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
• 13. УЗИ надпочечников.
• 14. Радиоизотопная ренография.
• 15. Консультация окулиста.
• 16. Консультация невропатолога.
• 17. Консультация эндокринолога.