Хроническая венозная недостаточность: вопросы диагностики и лечения

Наиболее современное определение термина хронической венозной недостаточности дано в руководстве «Флебология» Медицина 2001 под редакцией академика В. С. Савельева. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является вызваный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне. Исходя из этого и должны разрабатываться методики профилактики и лечения венозной патологии.

В развитых странах от 1540% взрослого населения имеют заболевания венозной системы. А в III Базельском исследовании Widmez показал, что возраст является наиболее важным фактором риска, поскольку заболевание встречается в 6−10 раз чаще лиц старше 70 лет по сравнению с лицами до 30 лет. При этом надо учитывать, что примерно у 1% взрослого населения осложненные формы ХВН приводят к стойкой инвалидизации. В России лечение больного с венозной язвой обходиться по самым скромным подсчетам в 113 тыс. рублей (А.В. Романовский, Тверь, материалы II конференции флебологов России, 1999).

Исходя из чисто клинических позиций, ХВН может наблюдаться в основном у 3х групп пациентов, страдающих следующими формами венозной патологии:

• 1. Варикозное расширение вен.
• 2. Посттромбофлебитический синдром.
• 3. Врожденная патология поверхностной и глубокой венозных систем.

Среди большого количества классификаций ХВН наиболее важным и удобным являются классификация клиники академика В. С. Савельева, одобренная IХ Всероссийским съездом хирургов (2000) и Международная классификация (система СЕАР) 1994. Последняя классификация позволяет унифицировать данные исследований в различных научных центрах и постепенно она, очевидно, будет признана в мире.

В диагностике ХВН очень важное место занимает изучение анамнеза заболевания. При этом следует с максимальной точностью определить сроки появления симптомов заболевания, важнейшим из которых являются чисто косметические проявления (варикозное расширение подкожных вен, флебэктазии, отек конечности и увеличение ее в объеме, болевой синдром, появление гиперпигментации, индурации подкожной клетчатки и развитие трофических язв). Для врожденной венозной патологии весьма характерным является раннее проявление заболевания в первые месяцы и годы жизни, когда кроме выше указанных симптомов наблюдается также удлинение конечности на 13 см и клинические проявления быстро прогрессируют. Врожденная патология может затрагивать поверхностную венозную систему, и тогда наблюдается наиболее благоприятное течение, с минимальными нарушениями и хорошо корригируется хирургическими методами. Важной особенностью у этих пациентов является факт поражения эмбиональных вен по задней поверхности голени и бедра, а бассейн большой подкожной вены остается, как правило интактным. Значительно сложнее складывается ситуация у больных с врожденной аплазией или гипоплазией глубокой венозной системы на разных уровнях. Данная патология носит название синдрома КлиппельТреноне. Как правило, у больных к 15−20 годам функция конечности страдает значительно, и возможности хирургической коррекции (шунтирующей операции в обход зон аплазии) крайне ограничены, т.к. часто поражены 2−3 сегмента глубокой венозной системы. Чрезвычайно важно понимать, что наличие расширенных подкожных вен у этих пациентов носит компенсаторный характер и ни в коем случае вены не подлежат удалению хирургическими способами или методикой склеротерапии.

Еще более резкое изменение в поверхностных венах наблюдается при врожденных артериовенозных свищах (синдром Парке-Вебера-Рубашова). У этих пациентов симптомы заболевания наступают в раннем детском возрасте, т. е. выражены в еще большей степени, чем при аплазиях глубоких вен.

Безусловно, что врожденная сосудистая патология является достаточно редкой формой хронической венозной недостаточности, но клиницист должен знать о ней для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Важным клиническим моментом является выяснение наличия в анамнезе данных за перенесенный тромбоз или тромбофлебит поверхностных вен как нижних, так и верхних конечностей. Так, в этой ситуации с других позиций может рассматриваться вопрос как о хирургическом, так и консервативном лечении.

Клиника и методы лечения мигрирующего тромбофлебита достаточно хорошо известны клиницистам. Но определенный интерес представляет для врачей синдром Лиан-Селье-Велти, описанный французскими докторами в конце 50-х годов прошлого века. Среди пациентов с мигрирующим тромбофлебитом они выявили грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и выдвинули собственную теорию суть которой кратко сводилась к следующим моментам: изза грыжи диафрагмы развивается рефлюксэзофагит, нарушается функция слизистой желудка, приводящая к развитию железодефицитной анемии, на фоне которой развивается гиперкоагуляция. Подтверждение своих предположений они получили, добавив в стандартное лечение этих пациентов препараты, содержащие железо, что значительно уредило приступы тромбофлебитов у пациентов. Среди больных с мигрирующими тромбофлебитами есть группа лиц с поражениями артериальной системы легких в виде аневризм. Данная сочетанная патология встречается в основном у молодых мужчин в возрасте до 30−35 лет. Данный синдром описан Хьюзом и Стовиком, английскими врачами. Синдромы, указывающие на патологию легких: одышка, кашель, мокрота с прожилками крови. Постепенно симптомы нарастают, и обычно причиной смерти является обильное легочное кровотечение.

Перечисленные редкие формы венозной патологии встречаются нечасто, но они представляют определенный интерес в плане диагностики и определения тактики лечения.

Для анамнеза больного, перенесшего тромбоз глубоких вен системы нижней полой вены, ведущим симптомом является внезапный отек нижней конечности на уровне стопы, голени или с переходом на бедро, который сохраняется длительное время, особенно если пациент не получает целенаправленного лечения.

Факторы риска развития ХВН: острый тромбоз глубоких вен (ОТГВ) следующие: возраст старше 40 лет, ожирение, онкология, дегидратация, сердечнолегочная недостаточность, сепсис, длительный постельный режим, парез и паралич конечности, варикозное расширение вен, перенесенный ранее тромбоз глубоких вен, операции на органах брюшной полости, малого таза и вблизи прохождения крупных венозных магистралей, беременность, послеродовой период, нефротический синдром, болезни печени. Особенно должны насторожить клинициста те случаи, когда у больного одновременно развивается тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей, что требует обследования для исключения онкопатологии, т. е. такие сочетанные венозные тромбозы или частые повторные венозные тромбозы могут рассматриваться, как паранеопластическая реакция.

Кроме этих клинических ситуаций, причиной тромбообразования могут быть различные тромбогенные факторы: дефицит антитромбина III, протеина S и C, дефицит плазминогена, повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена и др.

В настоящее время под повреждения сосудистой стенки попадают не только случаи ее механической травматизации, прорастания опухолью или переход воспалительного процесса, но и те случаи, когда в клинике применяется лучевая и химиотерапия, контрастные вещества, венозные катетеры, сосудистые протезы, внутрисосудистые устройства (фильтры, стенты и др.).

Особое внимание должно быть уделено вопросам применения женщинами пероральных противозачаточных средств, которые при длительном применении действуют на все три фактора, провоцирующие тромбоз, о которых писал Рудольф Вирхов еще в 70-е годы XIX века. Для врачапрактика в первую очередь важны следующие положения: до начала приема контрацептивов должен быть определен уровень антитромбина III. При его дефиците прием данных препаратов создает угрозу развития ОТГВ; за 3 недели до планового оперативного вмешательства женщина должна полностью прекратить прием контрацептивов.

Повторные венозные тромбозы глубоких и поверхностных вен, особенно у лиц молодого и среднего возраста требуют обязательного исследования иммунологического профиля для исключения антифосфолипидного синдрома, который встречается при очень широком круге заболеваний (коллагенозы, артропатии, дерматополимиозиты, гигантоклеточный артериит, синдром Бехчета, вирусные и бактериальные инфекции, аутоимунные заболевания, рак, заболевания крови, сахарный диабет и др.).

Важным моментом постановки первичного диагноза является правильный осмотр пациента. При этом должно соблюдаться правило обязательного осмотра обеих нижних конечностей с оценкой венозных сосудов, отсутствие или наличие венозных притоков в области лонного сочленения и на передней брюшной стенке. Производится оценка состояния кожи (гиперпигментация, язвы) индурация подкожной клетчатки. Осмотр врача сопровождается пальпацией: для выявления тромбоза и дефектов апоневроза в зоне перфорантных вен на голени и аускультацией для исключения артериовенозных свищей, когда выявляется систолодиастолический шум.

Широкому кругу врачей, особенно хирургам хорошо известны различные функциональные пробы, применяемые для оценки клапанной недостаточности поверхностных, глубоких и коммуникантных вен.

Наиболее употребляемыми в клинике пробами на выявление клапанной недостаточности поверхностных вен являются проба Броди-Троянова-Тренделенбурга, проба Алексеева-Багдасарьяна. Для подтверждения проходимости глубоких вен давно применяется маршевая проба Дельбе-Пертеса, проба Мейо-Пратта, проба Чернякова, лобелиновый тест. Для выявления клапанной недостаточности перфорантных вен использутся проба Пратта-2 (постепенное снятие нижнего бинта от паха вниз с одновременным бинтованием другим бинтом в томь же направлении, но с оставлением свободного участка в один тур бинта для выявления несостоятельного перфоранта. Широкое применение на практике получила и 3х жгутовая проба Шейниса, которая служит тем же целям, что и предыдущая проба.

Всем перечисленным пробам придавалось большое значение до периода широкого внедрения в практику ультразвуковых методов исследования венозного кровотока. Каждый из применяемых методов имеет свои строгие показания в плане оценки венозной гемодинамики. Кроме того, на сегодняшний день существенную роль играет не только оснащенность лечебного учреждения данной аппаратурой, но и их амортизационная стоимость. Так, ультразвуковая доплерография оценивается в 15−20 у.е., а дуплексное ангиосканирование в 10 раз дороже. Поэтому пока следует поддержать точку зрения, согласно которой при простых случаях варикозного расширения вен можно ограничиться применением традиционых функциональных проб или дополнять их доплерографическим исследованием, позволяющим определить функцию клапанного аппарата на уровне бедра с помощью пробы Ваальсальвы и компрессионные пробы для оценки подколенной вены и вен голени. При этом лучше накладывать манжету выше и ниже датчика для фиксации ретроградного кровотока, после ликвидации давления в манжете.

Ультразвуковое ангиосканирование целесообразнее проводить в горизонтальном и вертикальном положении, используя датчики с рабочей частотой 3,5−10 МГц. Метод позволяет оченить характер стенки вены, функции клапанов и кровоток в сосуде.

Цветное доплеровское картирование применяется во флебологической практике при исследовании вен малого калибра (глубокие вены и синусы вен голени), а также для диагностики ранних стадий тромбообразований.

Флеботонометрия неинвазивным методом с помощью ультразвукового допплерогрофа в вертикальном положении. В норме у здоровых людей постокклюзионное венозное давление не превышает 70 мм рт. ст, а при венозной недостаточности поднимается до 90 мм рт.ст. и выше. С нарастанием величины гипертензии пропорционально увеличивается частота развития венозных трофических язв.

Существует еще целый ряд методик диагностики патологии вен, но они имеют пока очень ограниченное практическое применение ввиду дороговизны обследования и сложностей применения. Радиоиндикация тромбоза с помощью фибриногена, меченного J125, применяется редко изза низкой специфичности и длительности получения результатов. Радионуклеидная флебосцинтиграфия позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии вен, но методика требует дорогостоящего оборудования, что резко ограничивает ее практическое применение. тромбофлебит венозный недостаточность флеботонометрия Методики флебографии на сегодняшний день хорошо разработаны и могут быть выполнены как амбулаторно, так и в условиях стационара. В основном методика применяется в сложных случаях, когда затруднена и неоднозначна информация от ультразвуковых методов исследования и требуется решение вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства. Для получения информации о состоянии глубоких вен нижней конечности от уровня голени до верхней трети бедра используется рутинная дистальная флебография с наружней компрессией путем бинтования эластическим бинтом. Для исследования ствола нижней полой вены, подвздошной и общей бедренной вены целесообразно пользоваться методикой ретроградной илеокаваграфии с введением катетера после пункции подключичной или яремной вены до сосответствующего уровня с контрольным введением контрастного вещества.

В заключение следует подчеркнуть, что на практике объем проводимых исследований должен определяться информационной достаточностью применяемых методик, помогающих специалисту не только в установлении диагноза, но и позволяющим выбрать оптимальный вариант лечения существующей патологии.