Хирургическое лечение. 
Хроническая анальная трещина

Чем дольше не заживает ХАТ без медикаментозной терапии или на ее фоне, тем более вероятна рекомендация хирургического лечения. В 1951 г. Eisenhammer ввел в хирургическую практику сфинктеротомию ВнАС. В оригинальном исполнении ее проводили по задней стенке на 6 ч по средней линии. Однако у некоторых больных развивалась деформация ануса типа «замочной скважины» (key-hole). Поэтому благодаря работам Notaras (1969) на смену задней открытой сфинктеротомии пришла боковая закрытая ее модификация. С конца 60-х годов прошлого века в течение 20−30 лет операция дозированного пересечения боковых волокон ВнАС постепенно стала «золотым стандартом» лечения ХАТ.

Эту операцию выполняют под местной, проводниковой или общей анестезией через радиальный или дугообразный доступ. Боковая сфинктеротомия может быть выполнена в «закрытом» варианте (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) или в открытом — под контролем глаз. ВнАС рассекают изнутри кнаружи или vice versa.

Методически правильное пересечение волокон ВнАС на 3 или 9 ч после иссечения краев и дна ХАТ (фиссурэктомии) и частичного ушивания операционной раны приводит к исчезновению симптомов болезни у 95−96% больных.

Однако в ранний послеоперационный период возможны кровотечение из раны, образование гематом и абсцессов. В отдаленные сроки у 0,2−1,6% больных возникают свищи прямой кишки. А частота анального недержания газов, жидкого и плотного кала достигает в некоторых группах больных в общей сложности 30−35% (или 0−35, 0−21 и 0−5% соответственно). В то же время у значительного числа пациентов симптомы инконтиненции незначительны и носят преходящий характер.

Для уменьшения вероятности развития симптомов недержания предложено ограничить протяженность сфинктеротомии продольными линейными размерами трещины и не выполнять сфинктеротомию выше (проксимальней) зубчатой линии. Длина трещины и длина сфинктеротомии должны быть примерно равны (NB!). Выполнение этого условия позволило снизить частоту недержания газов, жидкого и плотного кала до 1,4, 0,4 и 0,0% соответственно.

В целях стандартизации техники сфинктеротомии рекомендуют проводить до операции трансанальное УЗИ для уточнения индивидуальных анатомических особенностей ВнАС (его протяженность, толщина). Это поможет спланировать глубину и длину рассечения сфинктера (только его каудальной порции и не более двух третей длины).

Очевидно, что у незначительного числа больных с ХАТ, имеющих исходно нормальный или даже низкий уровень величины базального тонуса ануса, сфинктеротомия не приведет к выздоровлению. Кроме того, риск появления симптомов недержания у них значительно выше, чем у больных с выраженным сфинктероспазмом. Для выявления таких пациентов необходима дооперационная сфинктероманометрия.

Изолированная фиссурэктомия без боковой сфинктеротомии в настоящее время используется, в основном, у детей. У взрослых эта процедура крайне редка и показана, прежде всего, при отсутствии сфинктероспазма (например, у женщин с послеродовыми травмами анального канала).

Первоначальное лечение. Медикаментозная терапия или операция?

Выбор первичного метода лечения, будь то медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство, не является философским, отвлеченным, абстрактным, но имеет, прежде всего, прикладное значение.

Мотивы, предопределяющие окончательный вариант предпочтения, связаны с такими факторами, как личный опыт врача в области «малой хирургической колопроктологии», его знания в области фармакотерапии гипертонуса ВнАС. В определенных ситуациях на 1-е место выходит и «комплаентность» больного — способность терпеливо переносить временный дискомфорт из-за вероятных побочных эффектов того или иного варианта лечения, не прерывая его и скрупулезно выполняя все данные ему рекомендации.

Боковая сфинктеротомия в сочетании с фиссурэктомией является надежным способом хирургического лечения ХАТ, быстро купирующим хроническую боль в промежности и приносящим пациенту высокую степень удовлетворения. Однако в связи с трудностями стандартизации техники операции существует относительно небольшая группа больных, у которых может развиться стойкая послеоперационная инконтиненция. Эти же критерии, правда, с меньшей долей категоричности, могут быть использованы и в оценке результатов медикаментозного лечения.

Если хирург не имеет возможности в полной мере воспроизвести детали техники «каудальной» сфинктеротомии, не убежден в надежности точной идентификации пациентов группы риска по развитию послеоперационных осложнений, то философия так называемой «первичной безопасности» вынуждает его избрать в качестве начального подхода медикаментозное лечение.

Следует получить информированное согласие пациента на эту стратегию, предупредив его о том, что приблизительно 30−50% больных приходится оперировать в последующем в сроки от 2−3 до 12 мес в связи неэффективностью терапии (отсутствие заживления ХАТ или ее ранний рецидив).

Отказ больного от предложенной операции в условиях резистентности ХАТ к тому или иному способу фармакотерапии вынуждает врача сопоставлять результаты различных вариантов медикаментозного лечения.

Что выбрать в качестве препарата первой линии? И что может быть использовано в качестве средства второго этапа лечения?

Во всем мире до последнего времени лечение ХАТ начинали нитросоединениями (нитроглицерином). Это дешевые, удобные, доступные лекарственные средства и с позиций критерия «цена — эффективность», по-видимому, еще какое-то время будут занимать эти позиции.

Можно предположить, что постепенно нитраты будут вытеснены в качестве средств первой помощи блокаторами кальциевых каналов, поскольку, не уступая нитроглицерину по эффективности, они демонстрируют меньшую частоту побочных эффектов.

Современных контролируемых исследований по оценке результатов лечения ХАТ ботулотоксином и препаратами других групп мало. Однако сегодня уже очевидно, что БТ несколько более эффективен, чем другие медикаменты. Но стоимость лечения и риск специфических осложнений пока отодвигают его на позиции «препарата резерва» .

Как поступить, если через 8 нед терапии (как правило, нитроглицерином) заживление ХАТ не достигнуто?

Возможны несколько вариантов последующих решений. Первый — продолжить лечение еще в течение 6−8 нед, но вероятность заживления невелика. Лучше поменять препарат на другой, иного механизма действия. Второй — назначить местные аппликации 2%-ным дилтиаземом — вероятность заживления 50−70%. Третий — провести терапию БТ. Вероятность заживления лишь 40−70% (значительно меньше, чем при первичном использовании БТ). Четвертый — выполнить фиссурэктомию в сочетании с местной терапией изосорбидом динитратом или БТ (непосредственные результаты хорошие у всех больных, отдаленные — прослежены плохо). Изолированная фиссурэктомия у взрослых при ХАТ не показана.