Медицинские практики, связанные с рождением человека

Искусственная инсеминация

Метод искусственной инсеминации заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Этот метод известен около 200 лет — в конце XVIII в. итальянский аббат Спалан-цани провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 г. англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека (женщине была введена сперма ее мужа, имевшего анатомическую аномалию полового члена). В 1885 г. медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х гг. XX в. этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия.

Искусственная инсеминация может быть гомологичной — с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной — с использованием спермы донора (ИОД). (Отметим, что это же различение проводят и в том случае, когда речь идет о яйцеклетке — при гомологичном оплодотворении оплодотворенная яйцеклетка имплантируется той же женщине, у которой она была взята, при гетерологичном — другой женщине — подробнее см. дальше.) При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка совпадают, и потому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и, как показал опыт последних десятилетий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику.

Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть названа методом терапии. В самом деле, наиболее частым показанием к применению ИОД является мужское бесплодие, в особенности его крайняя степень — стерильность. В то же время очевидно, что в данном случае речь не идет о лечении этого состояния самого, но себе. ИОД как терапевтическое вмешательство есть воздействие на «бесплодный брак». Но как можно лечить брак, семью? Только в метафорическом смысле.

Донация гамет (спермы, яйцеклеток), которая является одной из форм донации генетического материала, стоит особняком в ряду аналогичных методов в медицинской практике. Если, — например, нравственный характер безвозмездного донорства крови в настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений (хотя поначалу оно также порождало много моральных сомнений у сторонников традиционализма), то относительно донорства спермы или яйцеклеток имеются противоречивые оценки. Позитивные: как и любое другое донорство в медицине, это — проявление альтруизма; оно оправдывается счастьем семей, в которых с его помощью родились дети, и т. д. Негативные: это безответственное отношение к высшему дару (Бога, Природы), которым обладает всякий здоровый человек, — дару продления жизни; это вообще элементарная распущенность и свидетельство невысокого нравственного уровня человека; это проявление эгоизма или способ компенсировать свою физическую непривлекательность; в нем могут участвовать лица со скрытыми гомосексуальными наклонностями и психическими расстройствами и т. д.

Как видим, с моральной точки зрения донация гамет оценивается далеко неоднозначно. Называя ИОД методом лечения, врачи и сами доноры морально оправдывают такую практику. Противники же ИОД все свои контраргументы сводят к категорическому неприятию «суррогатного отцовства и материнства»,.

В России интерес к искусственному оплодотворению врачи проявляли еще в начале XX в., однако более-менее широкое применение искусственной инсеминации началось в 80-е годы, когда ведущие специалисты в Москве, Ленинграде и Харькове адаптировали методику инсеминации к материально-техническим возможностям отечественных учреждений здравоохранения. В I987 г. Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации 11-и ведущим акушерско-гинекологиче-ским учреждениям, а в 1989 году существенно расширил эту практику.

Вплоть до 1993 года применение метода искусственной инсеминации имело в СССР, а затем в России юридический статус «расширенного эксперимента», важными задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы. Согласно ст. 35 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г., каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста в нашей стране имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, — тем самым оба метода искусственного оплодотворения были допущены к употреблению.

В первой половине 90-х годов ИОД уже применялась на половине территорий Российской Федерации. Согласно соответствующей инструкции Минздрава РФ, «донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20−40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму… «.

В практике искусственной инсеминации, особенно ИОД, чрезвычайно значимым оказывается принцип «не навреди». Здесь мы сталкиваемся с несколькими противоречиями и трудностями.

• 1. В «Заявлении-обязательстве донора», которое он подписывает, в частности, говорится: «Обязуюсь… не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности… «Как видим, соблюдение врачами принципа «не навреди» в определенной степени зависит не от них, а от честности, порядочности донора.
• 2. Риск пренебрежения принципом «не навреди» возрастает там и тогда, где и когда имеет место недостаточное (с точки зрения международных стандартов) по объему и качеству медицинское обследование доноров. Обратим внимание хотя бы на один факт. Только после принятия в 1995 г. Федерального закона «О предупрежде нии распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) «был установлен порядок: тестирование на ВИЧ проводится при каждом взятии донорского материала (и в Инструкции об искусственной инсеминации МЗ СССР в 1987 г., и из аналогичной Инструкции МЗ РФ в 1993 г. предписывалось проводить серологическое обследование доноров на ВИЧ I раз в 3 месяца).
• 3. В Инструкции МЗ РФ, регулирующей ИОД (1993), говорится, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). В то же время супруги-заявители, принявшие решение об ИОД, так или иначе должны представлять, что рождение ребенка во многом зависит от, скажем так, «генетической лотереи». С учетом этого обстоятельства в «Заявлении», которое заполняют и подписывают супруги, говорится: «Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу… в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности». Иными словами, следование принципу «не навреди» ставится под сомнение в той мере, в какой невозможно предусмотреть неблагоприятные последствия «генетической лотереи». Если по этой причине родится ребенок с аномалиями развития и супругизаявители откажутся от него, то моральное зло содеянного никак не может быть снято строчкой в их «Заявлении»: «Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу… «

Вопросы конфиденциальности (врачебной тайны) в практике использования при искусственном оплодотворении донорского зародышевого материала столь же важны, сколь и трудны. В «Заявлении» донора спермы последний обязуется «не устанавливать личность репипиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой». Согласно Инструкции МЗ РФ, регулирующей практику искусственной инсеминации, вся соответствующая документация должна храниться в сейфе. В своем «Заявлении» супруги-заявители обязуются «не устанавливать личность донора… сохранять тайну зачатия нашего ребенка».

К сожалению, сами предусмотренные здесь меры защиты родившихся с помощью ИОД детей от возможной в будущем дискриминации чреваты серьезными противоречиями. Существует мнение, что «современная позиция и право усыновленных детей на получение информации о своих биологических родителях должны быть распространены и на детей, рожденных с помощью ИОД». Вопрос этот приобретает особую значимость в связи с развитием медицинской генетики. Ведь для человека, рожденного с помощью ИОД, сведения о генетической конституции его «биологического родителя» могут быть исключительно важны. По крайней мере, супруги-заявители должны быть надлежащим образом проинформированы и подготовлены врачом, проводящим ИОД, к необходимости разрешать в будущем противоречия, содержащиеся в концепции анонимности доноров спермы.

В методических материалах МЗ СССР и МЗ РФ по искусственной инсеминации обращает на себя внимание понятие «активные доноры»: «Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется «активным донором». «Активным донором можно быть не более 5 лет»; далее отмечается, что ежемесячно такому донору разрешается сдавать не более 5 образцов спермы. В узкомедицинском плане институт активных доноров спермы, конечно, удобен, хотя бы потому, что упрощается их медико-клиническое обследование, становится возможным достаточно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья.

В то же время возникает вопрос, насколько реальна опасность того, что современные методы искусственного оплодотворения могут стать причиной инцеста (теоретически возможное число детей у некоторых «активных доноров» приближается к 100). Данный аспект ИОД совсем не обсуждается в нашей стране. А вот австралийский специалист в области искусственного оплодотворения по этому поводу пишет: «При современной технике консервации спермы ее можно легко пересылать в различные области страны, снижая тем самым этот риск».

В Российской Федерации донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий, С самого начала широкого применения методов ИОД в нашей стране Минздрав СССР определил оплату донорской услуги и стоимость одного цикла медицинского вмешательства с целью ИОД. В настоящее время искусственное оплодотворение относится в России, как и во многих других странах, к платным видам медицинской помощи, что с нашей точки зрения, не противоречит требованиям принципа справедливости. Более сложным в этическом плане является вопрос о вознаграждении доноров спермы (или яйцеклеток).

Хорошо известно, что коммерциализация трансплантации, торговля органами и тканями повсюду считаются безнравственными. Сама по себе сумма вознаграждения донору спермы в 30 руб. в ценах 1989 г. (и эквивалентная сумма в настоящее время) может интерпретироваться как компенсация за потраченное время и доставленные неудобства (в том числе морального характера).

В этических рекомендациях, принятых в октябре 1996 г. Международной федерацией гинекологии и акушерства (МФГА), говорится, что «донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации». При этом «считается приемлемой разумная компенсация за обоснованные затраты». То есть такую денежную компенсацию можно полагать этически оправданной, Можно, если бы не следующие строки «Заявления-обязательства донора»: «Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме». Из приведенных слов следует, что плата, получаемая донором, оказывается не чем иным, как ценой качественной спермы человека. Что это, как не купля-продажа донорского материала? Данное соображение заставляет с немалой долей скепсиса отнестись к следующим строкам «Заявления-обязательства донора»: «Обязуюсь сообщать правдивые сведения о моей наследственности… Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом… «. Ведь интерес донора к получению вознаграждения, будучи зависимым от оценки качества донорского материала, вступает в очевидное противоречие с требованием к донору сообщать те сведения, которые могут негативно повлиять на оценку. На это обращается внимание и в Рекомендациях МФГА: «Следует подчеркнуть, что когда имеет место оплата, у доноров может возникнуть искушение скрыть персональную информацию, которая, будучи известной, сделала бы их непригодными в качестве доноров».

Интерес к методу ИОМ стал возрастать после его широкого распространения и в особенности после создания надежной методики консервации (криоконсервации) спермы. Заготовленная впрок сперма мужа может быть использована в целях ИОМ после вазэктомии (стерилизации), облучения или медикаментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие. Сохраняющаяся в замороженном состоянии сперма может быть использована для ИОМ и после преждевременной смерти мужа. Рождение ребенка от отца, которого уже нет в живых, создает новую ситуацию не только в моральном, но и в правовом отношении.

О том, насколько широко методы искусственного оплодотворения используются на Западе, свидетельствуют факты, связанные с военными действиями США против Ирака в 1991 г. Часть молодых солдат и офицеров, отправляясь на войну, сдавали на специальное хранение свою сперму (так называемые «спермобанки» делали для них пятидесятипроцентную скидку). В случае гибели или тяжелого увечья их родители с помощью «суррогатного материнства» могли бы заиметь внука или внучку.

В 1997 г. в Англии широко обсуждалось «дело миссис Блад». Когда муж этой молодой женщины, умирая, находился в коматозном состоянии, она уговорила врачей изъять у него сперму с тем, чтобы впоследствии забеременеть и родить ребенка от умершего мужа. Однако делать ей искусственное осеменение медики отказались, исходя из того, что при жизни, находясь в сознании, муж не давал разрешения на изъятие у него спермы. После долгих судебных разбирательств миссис Бладт так и не удалось добиться разрешения в Англии; тем не менее ей было позволено забеременеть в другой стране Европейского Союза — в Бельгии.

Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины? В разных странах этот вопрос решается по-разному. В одних за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, называют страной '"репродуктивного туризма", в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами.

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 35) такое право предоставляется каждой совершеннолетней женщине (то есть и незамужней). В «Инструкции по применению искусственной инсеминации женщины спермой донора по медицинским показаниям МЗ РФ (1993) говорится: «Разрешается также проведение ИОД женщинам фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление оформляется одной женщиной».

Из этого можно сделать такие выводы:

• 1. Названия подзаконных актов, предписывающие проведение искусственного оплодотворения только по медицинским показаниям, противоречат самому Закону, наделяющему правом на искусственное оплодотворение каждую совершеннолетнюю женщину.
• 2. ИОД незамужней женщины в нашей стране допустимо, но при этом не ясно — должна ли такая женщина обладать обозначенными медицинскими показаниями или она может быть и здоровой.
• 3. Вопрос о праве одинокой женщины на использование метода ЭКО и ПЭ (см. ниже) вообще остается в нашей стране открытым.