Лечение. 
Современный взгляд на проблему билиарного сладжа

билиарный сладж патология Тактика ведения при билиарном сладже и терапевтические подходы не разработаны. Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие каких-либо клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. По нашему мнению, подобный взгляд не может быть поддержан. В этом убеждают и данные, свидетельствующие о том, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС в последующем в 13% случаев возникают различные клинические проявления [9].

Учитывая тот факт, что течение билиарного сладжа отличается разноообразием (БС может спонтанно исчезать, длительно персистировать или прогрессировать), на наш взгляд, показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающегося клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 месяцев.

В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных [10]:

I — не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС.

II — нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.

III — нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) вряд ли может понадобиться хирургическое вмешательство. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. В то время как при наличии замазкообразной желчи ситуации, требующие хирургического лечения, встречаются чаще. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока. Мы наблюдали «отключение» желчного пузыря, развившееся в течение одной недели пребывания больного в стационаре и потребовавшее удаления желчного пузыря. Причина — спонтанное формирование сгустка замазкообразной желчи, закупорившего пузырный проток.

Для снижения литогенных свойств желчи традиционно применяются препараты желчных кислот и, в частности, урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Одним из свойств УДХК является способность уменьшать насыщенность желчи холестерином за счет угнетения абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь. В связи с этим клинический эффект урсотерапии при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи и, как следствие, увеличением времени нуклеации, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов, способствует растворению холестериновых камней. Препараты УДХК назначают в дозе 10−15 мг/кг однократно всю суточную дозу на ночь. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев. Эффективность урсотерапии в сроки лечения до 3 месяцев в зависимости от вида БС составляет 75−85%. Это обусловлено тем, что УДХК, снижая литогенные свойства желчи, слабо влияет на синхронную работу сфинктерного аппарата желчных путей. Однако, как известно, одной из причин формирования БС является сниженная СФЖП, которая в большинстве случаев выявляется при БС.

Собственные исследования, проведенные с помощью ЭХДЗ, показали, что сниженная сократительная функция желчного пузыря в 73,7% случаев сочеталась с гипертонусом сфинктера Одди, а в 68,4% имелся диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди, в 78,9% - диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди [11,12]. Эти данные позволяют предположить, что снижение СФЖП при БС носит вторичный характер и обусловлено гипертонусом сфинктера Одди.

Проведенные ранее собственные исследования других авторов показали, что мебеверин (Дюспаталин®) оказывает селективный спазмолитический эффект на сфинктер Одди [13, 14]. Эти данные послужили обоснованием для включения мебеверина в схему лечения при БС, течение которого сопровождается сниженной СФЖП и гипертонусом сфинктера Одди.

Исследование проведено с участием 40 больных, у которых при УЗИ был выявлен БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитов 1−2 мм). Пациенты первой группы (n=20) получали УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в сочетании с мебеверином (Дюспаталином®) по 200 мг 2 раза в сутки на протяжении двух месяцев. Пациенты второй группы — только УДХК в той же дозе и в те же сроки, что и первая группа. Как показали исследования, подобное сочетание быстрее по сравнению с монотерапией УДХК купировало боли и диспепсические расстройства, а элиминация БС в эти сроки наступила у 19 из 20, в то время как в первой группе у 16 из 20 больных.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание УДХК и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения и повышает частоту элиминации БС у 95% больных.

Существует мнение, что у больных с наличием литогенной желчи для профилактики холестеринового камнеобразования целесообразно выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), так как через 5−6 лет у таких больных в 36% случаев образуются конкременты в желчном пузыре [15]. С этим мнением трудно согласиться по двум причинам. Во-первых, коррекция дисхолии с помощью современных лекарственных препаратов на начальной стадии ЖКБ не представляет особых трудностей. Во-вторых, опасность развития осложнений во время проведения ЭПСТ и ее последствия могут быть более серьезными, чем риск развития холелитиаза у части пациентов.

В ряде случаев после успешной терапии БС может возникнуть вновь. В этой ситуации повторные курсы терапии позволяют быстро купировать рецидив.