Легочный туберкулез. 
Туберкулез в клинике внутренних болезней

Среди легочных синдромов значительные трудности в дифференциальной диагностике представляют диссемированные процессы, разнообразные по этиологии, методам диагностики, прогнозу и способам лечения. В свое время С. А. Рейнберг приводил 150 нозологических единиц, объединенных в 20 форм, при которых встречаются легочные диссеминации, напоминающие ТБК. Этиологический спектр легочных диссеминаций варьирует в зависимости от профиля лечебного учреждения, уровня диагностики и т. д.

Так, если в туберкулезных отделениях основными формами диссеминированных процессов были ТБК и саркоидоз, то в учреждениях онкологического профиля преобладали опухолевые диссеминации [2]. В этом отношении терапевтические стационары и отделения занимают особое место, поскольку в них на разных этапах диагностического поиска концентрируются больные различного профиля с множественной патологией (как легочной, так и внелегочной). Нередко больные поступают в связи с декомпенсацией имеющихся сопутствующих заболеваний (сердечная и легочная недостаточность, дисциркуляторные энцефалопатии и др.) на фоне диссеминации легочного процесса, протекающего под маской неспецифических пневмоний или инфекционного заболевания. Верификация туберкулезной природы легочных диссеминаций не представляет трудностей при выраженных туберкулиновых пробах, обнаружении микобактерий в мокроте или бронхоальвеолярном лаваже и наличии характерных рентгенологических изменений (апикокаудальный тип расположения очагов, иногда с наличием полостей распада). Затруднения возникают в случаях легочных диссеминаций с отсутствием микобактерий в мокроте, старых очагов в легких, при наличии очаговых теней на фоне диффузного мелкоили среднепетлистого пневмосклероза, застойных изменений в легких. Положительные туберкулиновые пробы при этом не способствуют уточнению диагноза [3].

Не меньшие трудности в диагностике ТБК в условиях терапевтических стационаров и отделений возникают при обследовании больных с различными инфильтративными процессами в легких. В этих случаях, как правило, диагностируются пневмонии, доброкачественные и злокачественные опухоли легких [4, 5]. Основные причины несвоевременной диагностики ТБК легких могут быть обусловлены как субъективными, так и объективными факторами, в частности:

• · недостаточной «фтизиатрической» настороженностью интернистов или ее отсутствием;
• · острым началом легочного заболевания;
• · нижнедолевой локализацией процесса, нередко с деструкцией легких;
• · наличием фоновых легочных заболеваний (хронический бронхит, очаговый пневмосклероз, застой в легких при сердечной недостаточности);
• · отсутствием микобактерий в мокроте, определяемых обычными бактериоскопическими и бактериологическими методами (даже при наличии распада);
• · недостаточным рентгенологическим обследованием, отсутствием исследований в динамике;
• · ошибочной трактовкой рентгенологических данных, в том числе и специалистами-консультантами;
• · неадекватной трактовкой отсутствия эффекта от антибактериальной терапии по поводу предполагаемого неспецифического легочного воспаления;
• · недостаточным учетом факторов риска возникновения ТБК (сахарный диабет, алкогольная болезнь, глюкокортикоидная и иммунодепрессивная терапия, социальный статус пациента и др.).