Диагностика. 
Тиа

Своевременное выявление ТИА — одно из важнейших условий для дальнейшей профилактики инсультов. Учитывая высокую распространенность инсультов и их драматическое влияние на здоровье популяции, а также низкий уровень осведомленности о ТИА среди населения, врач обязан постоянно помнить о ТИА и активно выявлять эту патологию у своих пациентов.

Для того чтобы корректно диагностировать ТИА, необходимо прежде всего знать современное определение этой патологии и понимать, почему несколько лет назад в него были внесены существенные изменения. Согласно «классическому» определению ВОЗ, хорошо знакомому старшему поколению врачей, ТИА следовало диагностировать в случае «быстро развивающихся клинических симптомов очагового или диффузного поражения мозговых функций, возникающих без очевидных внесосудистых причин и продолжающихся менее 24 ч». Это определение было принято еще в 1988 г. и до сих пор широко используется в научной медицинской литературе.

Между тем в 2002 г. было предложено изменить его следующим образом: «ТИА — это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, обусловленный очаговой мозговой или ретинальной ишемией, проявляющийся клинической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 ч и не имеющий признаков инфаркта мозга» (G.W. Albers et al., 2002). Это изменение было введено в связи с достаточным распространением в рутинной клинической практике нейровизуализационных методов обследования, позволивших более точно и своевременно отдифференцировать ТИА от инсульта. Кроме того, стало очевидно, что «правило 24 часов», хотя и может использоваться для ориентира, однако не должно быть ведущим критерием в диагностике ТИА.

В абсолютном большинстве случаев ТИА продолжаются всего несколько минут, однако принято учитывать, что у небольшого количества больных неврологический дефицит, продолжающийся больше 1 часа, все же может бесследно регрессировать в течение суток. Однако вероятность этого невелика — как правило, симптоматика, указывающая на длительную неврологическую дисфункцию, сопряжена с развитием инфаркта мозга. Согласно исследованию S.C. Johnston et al. (2000) ТИА, продолжающаяся более 10 мин, является важным предиктором развития инсульта в ближайшие часы.

C.S. Kidwell et al. (1999) и B. Ovbiagele et al. (2003) убедительно показали, что от трети до половины всех ОНМК, расценивавшихся как ТИА согласно старому определению (ориентировавшемуся на «правило 24 часов»), оказываются впоследствии инфарктами мозга, которые подтверждаются нейровизуализационными методами даже после регрессии неврологической симптоматики [5]. Именно поэтому в новом определении «правило 24 часов» уже не звучит (хотя и подразумевается с определенными оговорками), а на первый план в дифференциальной диагностике между ТИА и инсультом выступают нейровизуализационные доказательства появления инфаркта мозга. Использование нового определения, опирающегося не на временные рамки, а на достоверные признаки органического поражения ткани головного мозга, по мнению ведущих специалистов, уменьшает количество некорректно диагностированных ТИА на 19−44% и увеличивает количество своевременно выявленных инсультов на 4−10% [5, 6].

Таким образом, ключевыми критериями для диагностики ТИА являются характерная симптоматика (в большинстве случаев исчезающая в течение нескольких минут) с отсутствием признаков инфаркта мозга по результатам нейровизуализационных методов исследования.

До недавних пор специалисты расходились во мнениях о том, следует ли обследовать больных с подозрением на ТИА в стационаре в ургентном порядке или же во многих случаях достаточно амбулаторной диагностики. Обязательная госпитализация больных с ТИА рекомендовалась только у отдельных больных, например, при неоднократных повторных ТИА, при ТИА на фоне антикоагулянтной терапии, при наличии сопутствующей патологии и других осложняющих медико-социальных факторов, а также если полноценное обследование невозможно провести в амбулаторных условиях.

Однако в обновленном руководстве ESO по ведению больных с ишемическими инсультами и ТИА указано, что всех пациентов с подозрением на ТИА, произошедшую в предыдущие 48 ч, необходимо госпитализировать, причем предпочтительными являются специальные клиники для лечения ТИА или больницы с инсультным блоком, то есть стационары, в которых возможно срочное проведение нейровизуализационных методов обследования и назначение специфического лечения [1]. Такой подход был разработан на основе данных некоторых исследований и метаанализов последних лет, свидетельствующих о высоком риске развития инсульта после перенесенной ТИА (согласно данным P.M. Rothwell et al., 2005; M.F. Giles, P.M. Rothwell, 2007, этот риск достигает 10% в первые 48 ч после ТИА), а также в связи с получением убедительных доказательств того, что раннее лечение в соответствии с современными клиническими рекомендациями существенно снижает этот риск.

Требование ургентной госпитализации пациентов с ТИА в специализированный стационар для европейских стран является новым. В США похожий подход уже практикуется в последние годы — согласно руководству по ведению ТИА Национальной ассоциации инсультов США (National Stroke Association) 2006 г. [3], перенесенная ТИА у большинства пациентов была основанием для госпитализации на протяжении 24−48 ч (в случае первого эпизода ТИА, при повторных ТИА с возрастающей частотой). Тем пациентам, для которых врач принимал решение об отсутствии необходимости срочной госпитализации, давались строгие инструкции о том, что при возобновлении симптоматики им следует немедленно обратиться в стационар. Независимо от того, госпитализирован пациент или нет, в течение 12 ч после ТИА ему необходимо выполнить нейровизуализационные методы обследования, визуализацию артерий головы и шеи, электрокардиографию и другие необходимые методы диагностики. В этом же руководстве декларируется необходимость специализированных клиник для ведения больных с ТИА [3].

Диагностический алгоритм при ТИА практически не отличается от такового при инсульте — в основе диагностики находятся нейровизуализационные методы обследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Кроме того, обследование больных с ТИА должно включать экстренную диагностику сосудистой патологии — поиск причин окклюзии мозговой артерии (флотирующий тромб, выраженный стеноз, расслоение артериальной стенки и др.). С этой целью используются компьютерная или магнитно-резонансная ангиография бассейнов вертебробазилярных и сонных артерий; при невозможности их выполнения, особенно у нестабильных пациентов, показана ультрасонография. О преимуществах и недостатках этих методов и их диагностической ценности при ОНМК подробнее рассказывается в нашем обзоре по материалам руководства ESO [1] (стр. 6).

Согласно рекомендациям Национальной ассоциации инсультов США, если пациент, перенесший ТИА, не был обследован в первые 12 ч, в течение 2 нед после ТИА ему необходимо провести оценку функции сердца и сосудов (электрокардиография, эхокардиография, допплер-ультрасонография сонных артерий, гемокоагуляционные показатели и др.), чтобы по возможности обнаружить причину ТИА [3].

Кроме того, в процессе диагностики необходимо оценить степень риска раннего развития инсульта. У пациентов, перенесших ТИА, факторами повышенного риска инсульта являются пожилой возраст, АГ, сахарный диабет, признаки значительного атеросклеротического стеноза артерий, превалирование в симптоматике односторонней слабости, длительность симптомов более 10 мин (и особенно — больше 1 часа). При этом могут использоваться Оксфордская модель оценки 7-дневного риска (больше распространена в Европе) или Калифорнийская модель оценки 90-дневного риска (принята в США), хотя в целом они схожи.

Существуют также критерии, согласно которым можно приблизительно определить, риск какого цереброваскулярного события (повторного ТИА или инсульта) у данного пациента выше. Так, риск развития инсульта в течение 90 сут после эпизода ТИА значительно превалирует над риском рецидива ТИА у больных с длительностью симптомов более 10 мин, при сопутствующем сахарном диабете, в меньшей степени — при односторонней слабости, при нарушениях речи. Риск рецидива ТИА превышает риск развития инсульта в случае множественных ТИА в анамнезе, а также при появлении сенсорных нарушений. У лиц пожилого возраста (старше 60 лет) без других осложняющих факторов риск рецидива ТИА и инсульта примерно одинаков [6].

Британские исследователи P.M. Rothwell et al. (2005) предлагают для внедрения в рутинную практику единую простую и четкую шкалу оценки риска — так называемую модель ABCD [7]. Эта модель подтвердила свою высокую предиктивность в отношении прогнозирования раннего риска инсульта после ТИА. Для первичной оценки риска используются четыре критерия:

• · А (age) — возраст (1 балл за возраст старше 60 лет);
• · В (blood pressure) — артериальное давление (АД) (1 балл за систолическое АД выше 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.);
• · С (clinical features) — клинические признаки (2 балла за одностороннюю слабость, 1 — за нарушение речи без слабости, 0 — за другие симптомы);
• · D (duration of symptoms) — продолжительность симптоматики (2 балла за длительность симптомов ?60 мин, 1 балл — 10−59 мин, 0 баллов — <10 мин).

Общая сумма от 0 до 4 баллов указывает на низкий 7-дневный риск инсульта (0,4%), 5 баллов — на умеренный риск (12,1%), 6 баллов — на высокий риск (31,4%).

Стратификация риска помогает определиться с оптимальной схемой лечения — пациенты с высоким риском инсульта должны лечиться более агрессивно.