Необходимые приспособления и знание для операций на периферических нервах

III.1 Инструменты Нейрохирургические инструменты — группа специальных инструментов, предназначенных для проведения диагностических и оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе. Нас интересуют инструменты для операций на периферической НС. При нейрохирургических операциях наряду со специальными широко используют:

• 1)общехирургические инструменты:
  • А) скальпели.
  • Б) Крючки — предназначены для оттягивания и непродолжительного удерживания тканей, сосудов и нервов при оперативном вмешательстве, для осмотра ран (рис.1)
  • -крючки пластинчатые (Фарабёфа) служат для расширения небольших полостей ран, действуют менее травматично, чем зубчатые крючки, имеют загнутые с двух сторон края, поэтому их называют двусторонними,
  • -крючки зубчатые (Фолькманна) бывают двух-, трёхи четырёхзубчатые. По форме зубцов их подразделяют на тупые и острые, а по ширине рабочей части — на большие, средние и малые. Острые крючки применяют для удерживания плотных тканей, тупые — для раздвигания более нежных тканей.
  • В) Пинцеты — состоят из двух пружинящих браншей, используемых для захватывания и непродолжительного удерживания мягких тканей при хирургических операциях и других манипуляциях.
  • — анатомические пинцеты на рабочей части имеют поперечную или другую нарезку (мелкие зубчики), что позволяет прочно удерживать ткань с минимальной её травматизацией,
  • — хирургические пинцеты на конце рабочей части имеют зубцы (один или несколько), при манипуляциях частично проникающие в ткани и прочно их удерживающие. Ширина губок общехирургических пинцетов обычно составляет 1,5 — 2,5 мм. Нейрохирургические пинцеты имеют более миниатюрную рабочую часть, ширина губок и высота зубчиков значительно (примерно в 2 раза) меньше, чем у общехирургических пинцетов (рис.2).
  • Г) Кровоостанавливающие зажимы — предназначены для временной остановки кровотечения из просвета пересечённого сосуда. В общей хирургии наиболее часто используют зажим Кохера (прямой зажим с насечкой на рабочих губках и острыми зубцами на концах или без них), зажим Бильрота (изогнутый) и зажим с овальными губками Пеана. При оперативных вмешательствах в глубоких полостях используют прямые и изогнутые зажимы с круто загнутыми концами рабочих губок и иногда наличием на губках, помимо поперечной насечки, канавок, направленных вдоль рабочей губки (рис.3). Для кратковременного пережатия сосудов с целью прекращения кровотока применяют эластичные зажимы, т.к. они не нарушают целостность сосудистой стенки (зажим Сатинского). Губки этих зажимов имеют продольные канавки, препятствующие сползанию зажима на сосудистую стенку (рис.4).
  • Д) Ножницы. Ножницы хирургические — один из видов режущих медицинских инструментов, предназначенных для разделения тканей или отделения их частей. Ножницы хирургические имеют два лезвия, рассекающих ткани при встречном движении.

По типу соединения лезвий.

• — ножницы шарнирные — лезвия соединены винтом, и при приложении к рукояткам (кольцам) усилия двигаются навстречу друг другу. Действуют по принципу двух клиньев, плотно соприкасающихся остриями в момент прохождения их друг против друга в так называемой точке резания, эта точка смещается вдоль лезвий во время разрезания тканей (рис.5),
• — ножницы гильотинные — лезвия выдвигаются одно на другое в специальных направляющих конструкциях. При этом исключено выскальзывание разрезаемой ткани, иногда происходящее при использовании ножниц шарнирного типа,

По форме лезвий.

• — прямые ножницы — лезвия симметричны и расположены в одной плоскости,
• — вертикально изогнутые ножницы — лезвия изогнуты по ребру (Рихтера),
• — горизонтально изогнутые ножницы — лезвия изогнуты по плоскости (Купера).
• Е) Желобоватые зонды — в сечении имеют форму жёлоба (рис.6). Хирургический желобоватый зонд выпускают в двух модификациях: с пуговкой и без неё; конец зонда выполнен в форме плоской пластинки, удобной для удерживания руками. Широко известен зобный зонд (зонд Кохера) с отверстием и тремя канавками на рабочей части. Он служит для выделения щитовидной железы и проведения лигатуры под кровеносные сосуды (рис.7).

Ё) Иглодержатели — предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Они имеют очень короткие губки и длинные ручки. В рабочей части губок расположены насечки, канавки или ямки для предупреждения выскальзывания иглы (рис.8).

и др.

• 2) Нейрохирургические инструменты:
  • -расширение ран мягких покровов головы выполняют ранорасширителями Эдсона с острыми многозубчатыми губками, кремальерой и ранорасширителем Янсена с винтовым механизмом. Используют также ранорасширитель Егорова-Фрейдина с набором сменных крючков, а также ложек и зеркал (рис.9),
  • -для скелетирования кости нейрохирургические наборы включают прямой, изогнутый, узкий и широкий (для ламинэктомии) распаторы (рис.10),
  • -для скусывания и прокусывания кости используют различные кусачки и щипцы (рис.11),
  • -при операциях на сосудах головного мозга используют нейрохирургические кровоостанавливающие зажимы, а также особые микрозажимы — съёмные клипсы (рис. 12.).
• 3) Некоторые микрохирургические инструменты:
  • А) режущие инструменты:
    • -ножницы для микрохирургии делают с ручками в виде пружин. Бранши ножниц бывают прямыми и изогнутыми. Для работы в относительно глубоких полостях созданы ножницы и изогнутыми рукоятками (рис.13),
    • -в нашей стране создан специальный набор микрохирургических инструментов (ВНИИИМТ), в котором представлены различные режущие инструменты (рис.14).
  • Б) Удерживающие и вспомогательные микрохирургические инструменты:
    • -в Советском Союзе созданы пинцеты для препаровки тканей и выделения кровеносного сосуда (рис.15),
    • -для работы в глубоких полостях применяются удлиненные пинцеты с изогнутыми рукоятками байонетного типа (рис.16),
    • -пинцеты для завязывания нитей микрососудистого шва под микроскопом (рис.17),
    • -электрокоагуляционный пинцет (рис.18),
    • -система для увлажнения операционного поля и постоянного отсасывания жидкости (рис.19). Увлажнение операционного поля особенно необходимо при продолжающихся нередко в течение многих часов микрохирургических операциях, чтобы предупредить высыхание тканевых структур.
  • В) Инструменты для соединения тканей (иглодержатели различной формы):
    • -иглодержатель О, Брайена удерживает иглу диаметром 60 мкм и нить 19 мкм (рис.20). Возможность удерживать иглодержателем О, Брайена нить позволяет использовать его как пинцет для завязывания нити шва.
    • -иглодержатель Петровского-Крылова обеспечивает выполнение движений при наложении шва одними только пальцами кисти (рис. 21).

Все манипуляции на периферических нервах выполняют под операционным микроскопом (рис.22).

III. 2 Техника, швы и нити Принципы реконструкции периферических нервов следующие:

• 1. Культи нервов должны быть выделены до здоровых концов.
• 2. Необходимо точное и соответственное соединение межпучковых окончаний.
• 3. Шов нервов (с трансплантацией) должен быть практически без натяжения.
• 4. Необходимо всемерно избегать повреждения тканей, чтобы уменьшить в последующем рубцовую реакцию.

Трансплантация отдельных пучков периферического нерва производится под микроскопом с увеличением в 8 — 40 раз специальными микрохирургическими инструментами. В качестве шовного материала используется монофиламентная нить 18 — 25 мк (10 нулей) с атравматической иглой толщиной 0,6 — 0,7 мм. Сближение пучков обеспечивается наложением нескольких периневральных отдельных узловых швов. Для этого рекомендуется резекция эпиневрия на 0,5 — 1 мм от края сшиваемого нерва.

Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том, чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его проксимальный и периферический отрезки. При этом растущие с проксимального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению (дегенерация при отделении от тела клетки).

При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.

Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2 — 4 тонких шва (рис. 23), затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва).

Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.

Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения — от 4 — 6 нед. до нескольких лет.

Операцию на нерве и зажившей ране начинают с иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз — отделение нерва от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эпиневрий, заворачивая вверх в виде манжетки (рис. 24).

На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки (рис. 25). При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию (рис. 26).

Микрохирургическая техника при соединении периферических нервов. В результате использования микрохирургической техники появилось новое направление — микронейрохирургия. Применение микрохирургических методов при операциях на нервах облегчает дифференцировку нормальных и патологических тканей, позволяет улучшить качество наложения эпиневральных швов, соединять мелкие ветви нерва и др. (М. Д. Кирпатовский и соавт. 1978).

Для соединения пересеченных концов нерва обычно накладывают эпиневральный шов (рис. 23). Однако после сшивания нерва таким швом нельзя быть уверенным в правильной продольной ориентации нервных пучков, так как они могут отклониться от прямого направления уже после операции. В связи с этим чаще применяют комбинацию эпиневрального шва с периневральным, которая дает возможность сопоставить, соединить и зафиксировать нервные пучки. Операцию начинают с наложения двух направляющих эпиневральных швов. Затем накладывают отдельные швы на периневрий.

Применяют две методики соединения нервных пучков. При 1-й из них наложенные на периневрий швы завязывают, сближая культи нервных пучков (рис. 27). Суть 2-й методики состоит в том, что концы нитей, прошивающих периневрий, не завязывают, а в стороне от шва нерва через эпиневрий выводят наружу (рис. 28). Такие швы удаляют через 1 нед. Цель их наложения — сопоставление концов отдельных пучков и обеспечение их правильной продольной ориентации.

Операцию заканчивают наложением эпиневральных швов по окружности соединяемых концов нерва.

Микрохирургическая техника нашла широкое применение при реплантации пальцев и кисти.