Профилактика тромбоэмболий у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии антикоагулянтов составлял в среднем всего 0,7%. Добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам.

Исходя из этого, согласно руководству ACC/AHA (2008) лицам без факторов повышенного риска тромбоэмболий рекомендована монотерапия АСК (75−100 мг/сут), а больным группы высокого риска (мерцательная аритмия, тромбоэмболизм в анамнезе, тяжелая дисфункция ЛЖ, состояние гиперкоагуляции) — комбинация АСК и варфарина (если АСК противопоказана, можно использовать комбинацию клопидогреля 75 мг/сут. и варфарина) [2]. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0−3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5−3,5 — если митральный.

Применение варфарина с целевым МНО 2,0−3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С) [2]. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана.

Напротив, эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных доказательных данных, которые подтверждали бы необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска [4]. В европейском руководстве (2007) использовать варфарин рекомендуется у таких больных только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО 2,5), в качестве альтернативы ему допустимо применение АСК (75−100 мг/сут.), но не комбинация варфарина и АСК. Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ <30%), утверждается в руководстве ESC (2007) [4]. сердце протезирование тромбоз антикоагулянтный Таким образом, и в отношении больных с биопротезами сердечных клапанов европейские эксперты рекомендуют более осторожную тактику антитромботической терапии, в то время как американские специалисты считают оправданным более агрессивный подход. В то же время в США более распространена тенденция минимизировать время нахождения пациента в стационаре и стоимость его лечения, поэтому американские врачи предпочитают назначать для профилактики тромбоэмболий пациентам с биопротезами АСК. В Европе пока склонны удерживать пациента в стационаре дольше, если это требуется, и применять у данной категории больных варфарин, более требовательный к мониторингу показателей свертывания крови.

Следует отметить, что в обоих случаях авторы рекомендаций опираются на традиционный опыт и данные отдельных клинических исследований, поскольку пока не существует соответствующих однозначных доказательных данных, полученных в крупных рандомизированных исследованиях.