О тактике подхода к лечению больных глаукомой

О тактике подходак лечению больных глаукомой

Проблема глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии, прежде всего, в силу своей медико-социальной значимости. До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая ранговое место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения.

Следует отметить, что частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14 — 15% от общего числа всех слепых. Е. С. Либман отмечает резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности за последнее десятилетие, которая возросла с 12 до 20%, а распространенность — с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения.

Как известно, ведущим патогенетическим фактором, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций, является повышение офтальмотонуса. Причин, объясняющих создавшееся положение имеется достаточно.

В.Н. Алексеев с соавт. предлагает различать:

• — статистическую норму ВГД;
• — индивидуальный уровень ВГД;
• — толерантное давление;
• — давление «цели».

Существенно большую ценность имеет информация показателя индивидуального ВГД, измеренного один, (а желательно несколько раз) в период отсутствия глаукоматозного процесса. Поэтому практически важным является выявление асимметрии ВГД в одном и парном глазу.

Авторы пришли к выводу, что все пространство статистической нормы ВГД следует разделить на три зоны. Зона высокой нормы от 23 до 26 мм рт. ст.; зона средней нормы от 19 до 22 мм рт. ст. и, наконец, зона низкой нормы — 18 мм рт. ст. и ниже. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у 72,2% здоровых лиц ВГД равно в диапазоне средней зоны — 19−22 мм рт. ст.

У лиц с миопической рефракцией ВГД в диапазоне низкой нормы 18 мм рт. ст. и ниже.

Поэтому было принято решение о пересмотре классификации глаукомы в связи с появившимися публикациями по изучению патогенеза и клиники глаукомы.

Классифицировать глаукому ученые стали еще с 1857 года. Последняя классификация предложена в 2001 г. академиком РАМН профессором А. П. Нестеровым и профессором Е. А. Егоровым. К сожалению, в этой классификации среди принятых 5 основных групп не упоминается глаукома миопического глаза. Лишь в классификации В. В. Волкова в 2001 году выделены три клинические формы, среди которых есть форма с ослаблением прочности решетчатой пластинки склеры при миопической болезни.

Не потеряли своей актуальности и десять заповедей Dr. Sugar (1979). об отношении офтальмологов к первичной глаукоме и правил подхода к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой:

• 1. Систематически и тщательно проводить тонометрию, так как этот метод исследования обеспечивает наиболее объективную информацию о состоянии офтальмотонуса.
• 2. Тщательно собирать анамнез, обращать особое внимание на такие сопутствующие глаукоме заболевания, как диабет, анемия, системная артериальная гипер — и гипотония, цереброваскулярные нарушения, кровоточащая язва желудка, а также идиосинкразия к лекарственным средствам.
• 3. Тщательно следить за зрительным нервом, выявлять ход сосудов и отношение экскавации к диаметру диска и отмечать асимметрию дисков в одном и парном глазу.
• 4. Систематически исследовать поля зрения. Избегать ошибки: при выраженном миозе фиксировать внимание на верхне-внутренний квадрант (не пропустить формирование «ступеньки»).
• 5. Назначать лечение с учетом возраста, общего состояния здоровья, наследственности, анамнеза, (помнить о феномене упреждения, когда глаукома развивается в последующих поколениях в более раннем возрасте). Гипотензивные средства применять при ВГД выше ранее перечисленных трех зон статистической нормы. Помнить об уровне ВГД у лиц с миопической рефракцией в зоне низкой нормы — 18 мм рт. ст. и ниже. Начинать лечение с 0,25% р-ра тимолола, 0,5% и 1% эпинефрина.
• 6. Начинать терапию с назначения одного препарата использовать наиболее эффективную его концентрацию. Больной должен соблюдать точный график введения лекарственного препарата.
• 7. Лечение корректировать в зависимости от его результатов и сроков наблюдения за больным. ВГД измерять каждые 1 — 3 месяца.
• 8. Предупреждать больных о возможных общих осложнениях, которые могут вызывать гипотензивные препараты (урежение пульса — брадикардии, астматические бронхиты и др.).
• 9. Не назначать миотические средства больным глаукомой, сочетающейся с развивающейся катарактой, увеитами, рубеозом радужки т. е. при рефрактерной глаукоме различного генеза.
• 10. Своевременно назначать либо хирургическое, либо лазерное лечение при отсутствии эффективности медикаментозной терапии.

Приведенные 10 заповедей мы несколько расширили, что может способствовать более тщательному изучению патологии глаз при глаукоме.

В данном сообщении мы обратили внимание на особую разновидность глаукомы — в глазу с миопической рефракцией.

В последние годы появилась серия научных исследований, посвященных миопии и глаукоме. (Бару Е.Ф. 1986 г.; Нерсесов Ю. Э., 1987 г.; Стерхов А. В. 1998 г.; Захлюк М.2000 г.; Филиппова О. М. и др., 2003 г.).

Все публикации в основном касаются разработки методов хирургического лечения при сочетанной патологии. Однако, трудности возникают в ранней диагностики глаукомы в миопическом глазу. Это обстоятельство объясняется тем, что пациенты, имеющие миопическую рефракцию, длительное время не фиксируют внимание на ухудшение зрения и считают необходимым провести смену очковой коррекции зрения. Поэтому следует четко различать глаукому в миопическом глазу и миопизацию глаза при созревании катаракты.

Во-первых, глаукома в миопическом глазу развивается в молодом работоспособном возрасте, а миопизация при созревании катаракты — в возрасте, когда больной начинает пользоваться меньшей диоприйностью миопической коррекции или переходит на пресбиопическую коррекцию и часто меняет очки.

Все вышеизложенное побудило нас провести анализ динамики зрительных функций и уровня офтальмотонуса у больных глаукомой и миопией.

Всего было включено 116 больных в возрасте от 18 до 67 лет.

Всех больных разделили на две группы: миопия + глаукома; миопия + глаукома+ катаракта. В первой группе—68- больных были лица молодого возраста от 18 до 29 лет. Миопия была средней степени от 3,0 д до 6,0 д — 32 человека; от 6,5 д до 12,0 д — 36 больных. Уровень ВГД колебался от 17,0 мм рт. ст. до 30,0 мм рт. ст.

Во второй группе было 48 пациентов в возрасте от 32 до 67 лет. Уровень ВГД — в пределах от 15 мм рт. ст. до 38 мм рт. ст.

Особое внимание уделялось срокам возникновения миопии, динамике рефракции в течение жизни пациента, периодам усиления рефракции и взаимосвязи этого явления с возникновением и динамикой развития глаукомы и катаракты в глазу с миопией.

Наличие глаукомы в миопическом глазу выявлено в 58,6% (1 группа) наблюдений, а вторичная миопия в 41,3% у пациентов миопией, катарактой и глаукомой (2 группа). Кроме общеизвестных методов офтальмологического обследования были использованы ультразвуковые исследования: ПЗО, биометрические особенности толщины хрусталика. Все больные наблюдались длительно у районных окулистов по поводу прогрессирующей миопии. У 14 пациентов молодого возраста глаукома была впервые выявлена в пубертатном периоде роста. Причем у 9 из них в анамнезе установлено заболевание глаукомой и миопией в семье (у 7 призывников диагностирована глаукома у отца, а у 2 — у матери) Все молодые пациенты пользовались очковой коррекцией зрения.

У всех пациентов была первичная открытоугольная глаукома в развитой стадии заболевания с уровнем офтальмотонуса в среднем 20,0 мм рт. ст., а на глазном дне выявлялась глаукоматозная экскавация. Только 4 больных получали гипотензивную терапию.

Во второй группе усиление рефракции привело больных к окулисту вследствие ухудшения зрения вблизи или вследствие отказа от коррекции зрения вблизи. Этот период созревания катаракты приводил к миопизации глаза, которое сопровождалось повышением внутриглазного давления. Диагностику глаукомы облегчало знание больного о результатах ранее проводимой тонометрии, а также выявленная асимметрия ВГД на больном и парном глазу. Средний уровень ВГД в этой группе был = 28 мм рт. ст.± 2,4.мм рт. ст.

Приведенные данные свидетельствуют о поздней диагностике глаукомы в миопических глазах вследствие изменений глазного дна при миопии и миопической болезни и наличии непрозрачных сред глаза, обусловливающих отсутствие контроля за диском зрительного нерва.

Лечение глаукомы миопического глаза представляет значительные трудности, т.к. использование пилокарпина нередко приводит и является одной из основных причин отслойки сетчатки у больных глаукомой. Поэтому в настоящее время успешно используются aи b-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики, аналоги простагландина.

Назначая лечение глаукомы в миопическом глазу следует учитывать эффективность препарата, его безопасность и удобства для пациента (Трубилина М.А., 2003 г) [ 8 ]. Автор приводит данные длительного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (209 пациентов), среди которых более 33% были больные с миопической рефракцией.

Наши исследования подтверждают концепцию автора о целесообразности использования aи bадреноблокаторов у больных глаукомой миопического глаза.

Так, в 1 группе наблюдаемых нами больных была назначена монотерапия бетаксололом, с помощью которого удалось купировать повышенный офтальмотонус, стабилизировать глаукомный процесс и сохранить поле зрения (срок наблюдения 18 месяцев).

Во 2 группе больных проводилось лечение комбинированной медикаментозной терапией (1 месяц тимолол + латанопрост, затем перерыв 1 месяц заменяя монотерапией — проксодололом, а затем вновь комбинированное лечение). 22 пациента были оперированы по-поводу катаракты с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозным компонентом.

В результате операций 7 больных получили высокую остроту зрения (имплантирована «реверсная» ИОЛ). Острота зрения без коррекции = 0,7±1,2.

У 15 больных были имплантированы заднекамерные ИОЛ. Острота зрения 0,5 ±1,8. Офтальмотонус был нормализован у всех оперированных больных и был = 17,0±2,3 мм рт. ст. Отдаленные результаты были прослежены в течение 18 месяцев.

Таким образом, наши исследования позволяют сделать следующее заключение:

• — всем пациентам с миопической рефракцией необходимо проводить тонометрию 1 раз в 3 месяца;
• — при сочетанной патологии миопия + катаракта + глаукома рекомендовать хирургическое лечение, не ожидая созревания катаракты — ЭЭК с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозным компонентом.