Преимущества полипила. 
Новая концепция профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: место комбинированной терапии

Полипил, содержащий в своем составе клинически эффективные препараты, обладает высоким профилактическим потенциалом, что позволяет добиваться наибольшего снижения риска ССЗ и его осложнений (> 80%). Включение в состав таблетки различных компонентов обеспечивает влияние на различные патогенетические механизмы развития ССЗ и ССО, что, несомненно, усиливает эффективность терапии. При этом снижается риск использования нерациональных комбинаций, повышается уверенность в оптимальном и безопасном режиме дозирования препаратов. Полипил просто назначать врачу и удобно принимать пациенту. Прием такой таблетки безусловно повысит приверженность пациента лечению и снизит его стоимость, поскольку стоимость самой комбинированной таблетки ниже, чем стоимость входящих в ее состав отдельных препаратов.

Возможные сложности и нерешенные вопросы при назначении полипила

При применении полипила могут возникать определенные сложности. Фиксированность (неизменяемость) доз компонентов в комбинированной таблетке предполагает отсутствие гибкости в лечении пациента, которая может стать необходимой при подборе индивидуального режима многокомпонентной терапии. У врача может отсутствовать уверенность в необходимости использования всех компонентов комбинированной таблетки. Могут возникнуть трудности в идентификации развивающихся нежелательных явлений. Существуют некоторые ограничения в подборе компонентов, возможно незнание состава препарата врачом. Сложна и сама технология создания комбинированной таблетки. При ее производстве важно соблюдать баланс фармакокинетических параметров различных препаратов, входящих в ее состав, что позволит свести к минимуму нежелательные взаимодействия препаратов. Известно, что > 50% препаратов метаболизируются через систему цитохрома CYP450 3A4.

В настоящее время существует много нерешенных вопросов при назначении полипила:

• · Надо ли врачу измерять исходный уровень всех 4 ФР: ХС ЛНП, АД, гомоцистеина, агрегацию тромбоцитов, на которые предполагается воздействовать?
• · Насколько полезно назначение отдельных компонентов комбинированной таблетки при исходно нормальных уровнях отдельных ФР?
• · Следует ли разрабатывать полипил с разными комбинациями препаратов и применять разный режим их дозирования?
• · Необходимо ли так активно назначать полипил в первичной профилактике, и насколько оправдано его назначение всем лицам > 55 лет без ССЗ, даже при отсутствии у них ФР?

Для ответа на эти и другие вопросы нужно проводить клинические, рандомизированные исследования, желательно длительные (3−5 лет) с оценкой фармакологической биоэквивалентности, терапевтической эквивалентности, переносимости и безопасности комбинированной таблетки полипил, если таковая реально появится на фармацевтическом рынке.

Марина Геннадьевна скажите, пожалуйста, в настоящее время полипил — это виртуальность или реальность?

Представленные данные клинической эффективности полипила — это математические расчеты. Но в настоящее время такой препарат, состоящий из четырех компонентов, создан компанией «Д-р Редди’с» и проходит третью фазу клинических испытаний. Об этом более подробно может рассказать представитель этой компании А. В. Климаков.

В настоящее время компанией"Д-р Редди’с" разработаны два варианта полипила, в котором применяются разные дозы препаратов. Первый вариант предполагает объединение в ее составе аспирина, симвастатина, атенолола и лизиноприла как в начальных дозах: 75 мг, 10 мг, 25 мг и5 мг соответственно, так и в средних дозах: 75 мг, 20 мг, 50 мг и 20 мг соответственно. Второй вариант несколько отличается от первого. В нем атенолол заменен на гидрохлортиазид. В одной таблетке второго варианта содержится 12,5 мг гидрохлортиазида, в другой — 25 мг. В настоящее время эти комбинированные таблетки проходят третью фазу клинического исследования.

Необходимость создания комбинированного препарата, включающего в себя различные лекарственные средства, в настоящее время назрела. Настал тот момент, когда полипил из виртуальной таблетки должен превратиться в реальную. Причин тому много. Одна из них — все чаще встречающаяся в клинике полипрагмазия, когда пациенту приходится принимать одновременно большое количество препаратов. Но надо четко представлять, что на пути разработки и апробирования такой комбинированной таблетки неизбежны сложности.

Возможно существование двух путей в создании комбинированной таблетки: одна таблетка — для профилактики, другая — для лечения больных. Очевидно, эти таблетки должны быть разными по составу. К обязательным компонентам полипила следует отнести статин и аспирин; что касается антигипертензивных препаратов, то здесь возникает проблема рационального выбора препарата из 5 существующих классов. Насколько обоснованно включать в такой препарат тиазидный диуретик иназначать его пациентам без АГ даже в малых дозах? Этот вопрос остается открытым. Такая же проблема может возникнуть и с Я-адреноблокаторами. Вероятно, более рационально создавать комбинированный препарат по нозологиям или в блистр с комбинированной таблеткой включать и отдельные препараты, добавляемые к терапии по требованию.

В настоящее время существуют только расчеты по созданию такого комбинированного препарата. Сама концепция полипила очень интересна. Дозы активных веществ, входящих в состав такой таблетки, необходимо тщательно подбирать и рассчитывать. Особое внимание следует уделять выбору класса препаратов, которые предполагается включать в комбинированную таблетку. Естественно, здесь возникает много вопросов. Включение тиазидного диуретика в состав полипила, вероятно, имеет определенные основания, особенно при назначении комбинированного препарата людям > 55 лет. К данной возрастной группе относится значительная доля лиц с повышенными цифрами АД, и, в свете новых рекомендаций по целевым уровням АД, использование тиазидного диуретика в малых дозах у таких пациентов может быть удачным выбором. Учитывая большое количество ИАПФ на настоящий момент, выбор препарата из этой группы желательно основывать на результатах проведенных рандомизированных исследований, в которых оценивается клиническая полезность препарата в снижении сердечно-сосудистого риска. Исходя из принципов доказательной медицины, целесообразно подбирать и другие препараты, входящие в состав полипила.

Не вызывает сомнений, что в состав комбинированной таблетки, предназначенной либо для профилактики ССЗ, либо для их лечения, должны входить антиагрегант (аспирин) и статин. Хотела бы подчеркнуть, что особенно важно назначать полипил пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.

С моей точки зрения, не надо противопоставлять комбинации препаратов в одной таблетке, предназначенные для лечения и профилактики ССЗ, поскольку лечение тесно связано с профилактикой. Надо сделать акцент на правильном и рациональном выборе препаратов, входящих в состав полипила. При выборе таких лекарств следует основываться на принципах доказательной медицины, особенно это касается препаратов из группы ИАПФ и Я-адреноблокаторов. Возможно, что любимый практическими врачами Я-адреноблокатор атенолол — не самый оптимальный препарат для создаваемого компанией «Д-р Редди’с» комбинированного средства, которое предполагается использовать для профилактики ССЗ. Имеются разные взгляды в отношении включения в такую комбинацию ИАПФ лизиноприла. В составе комбинированной таблетки целесообразно сохранить малые дозы тиазидного диуретика. Тиазидный диуретик служит препаратом первого выбора в лечении АГ, а всем известны неутешительные данные статистики, указывающие на неуклонный рост АГ и ее осложнений, особенно с возрастом. Для оценки эффективности, переносимости и безопасности созданного компанией препарата следует провести многоцентровое исследование с использованием метода рандомизации, хотя применение этого метода может быть сопряжено с некоторыми сложностями и потребует разделения включенных в исследование пациентов на большое количество групп с учетом числа компонентов в составе препарата.

Сама идея полипила становится все более актуальной, и тому способствуют объективные причины. Компания «Д-р Редди’с» дальше других продвинулась в осуществлении такой концепции, представив комбинированный препарат для клинических исследований. Основой подобного полипила должна стать комбинация статина с аспирином. Что касается других компонентов, входящих в его состав, то их выбор должен базироваться исключительно на принципах доказательной медицины. Особенно это касается Я-адреноблокатора — атенолола, который по своей эффективности снижать сердечно-сосудистый риск у пациента уступает другим препаратам.

Это не просто, но для сохранения принципа индивидуального подхода к терапии можно попробовать создавать комбинированные таблетки с разичными дозами препаратов, входящих в ее состав. Бесспорно, для оценки клинической эффективности и безопасности такого препарата нужны многоцентровые, клинические исследования. Не следует забывать, что создание такой комбинированной таблетки — непростая технологическая задача, и ее реализация сопряжена с множеством сложностей.

Создание полипила — не только сложная технологическая, но и экономическая проблема. Препарат может быть очень эффективным, но экономически дорогим, что сделает его недоступным для большинства нуждающихся в нем больных. В первую очередь, очевидно, надо создавать комбинированные препараты профилактического направления. При ухудшении состояния пациента или недостатке доз к полипилу рационально добавлять его отдельные компоненты, но в больших дозах, или дополнительно назначать другие лекарства, не входящие в состав данной таблетки. Полипил, с моей точки зрения, следует рассматривать как базисную терапию для пациента с последующей модификацией комбинации препаратов, если таковая потребуется.

«Золотым стандартом» антигипертензивной комбинации является Я-адреноблокатор и тиазидный диуретик. Вот почему включение в полипил именно такой комбинации как основопологающей наиболее рационально. Количество компонентов в полипиле может быть различным в зависимости от групп риска пациентов. Безусловно, чтобы судить о высокой клинической и профилактической эффективности полипила, должны проводиться клинические исследования длительностью не менее трех лет.

Позвольте мне сделать заключение. Идея создания комбинированного препарата — полипила, поддерживается всеми участниками круглого стола. После удачного решения компанией «Д-р Редди’с» технологических задач по созданию такой комбинированной таблетки следующим шагом должно стать проведение многоцентровых клинических исследований. Длительность таких исследований в идеале должна быть > 3 лет, однако, при включении большого количества больных, продолжительность можно сократить. Конечная цель этих исследований — оценить влияние полипила на"конечные клинические точки" - риск развития ССО: ИМ, внезапную смерть, потребность в реваскуляризации и госпитализации и т. д. Надо отметить, что состав комбинации препаратов в полипиле — это не догма, он может быть различным и изменяться при появлении новых, более эффективных, лекарственных средств. При выборе комбинации препаратов в составе полипила важно учитывать приверженность врачей тому или иному известному препарату, поскольку недоверие врача к одному из компонентов комбинированной таблетки может вызвать недоверие к ней в целом. Даже если комбинированная таблетка не даст ожидаемого большого профилактического эффекта, то для пациента в любом случае решается вопрос полипрагмазии.