Осмотр, пальпация и перкуссия больного

РГКП «Западно-Казахстанский медицинский университет им. М. Оспанова».

Специальность: Общая медицина Кафедра: Кафедра пропедевтики внутренних болезней Самостоятельная работа студента Дисциплина: Пропедевтика внутренних болезней Тема: «Осмотр, пальпация и перкуссия больного с заболеванием ССС» и «Диагностика синдромов заболеваний ССС основными методами исследования».

Форма выполнения: курация больного и оформление фрагмента истории болезни Выполнила: Разумова Ирина Курс: 3 Группа: 322 «а».

Актобе 2013.

Паспортная часть.

• 1. Фамилия, имя, отчество —
• 2. Дата рождения — 22 сентября 1946 г.
• 3. Пол — мужской, национальность — русский.
• 4. Место жительства — Актюбинская обл., г. Актобе., ул. Абулхаир-хана 47, кв. 45.
• 5. Место работы, профессия или должность — пенсионер.
• 6. Дата поступления — 27 ноября 2013 г.
• 7. Кем направлен больной — службой скорой медицинской помощи.
• 8. Диагноз при поступлении — Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Жалобы больного При поступлении в стационар больной предъявляет жалобы:

• · Основные жалобы: головокружение, тошнота.
• · Дополнительные жалобы: слабость, холодный пот, дрожь в руках.

Анамнез заболевания (Anamnes morbi).

Долгие годы страдает артериальной гипертензией. В 2007 г. перенес инфаркт миокарда. В 2008 г. проводилась коронарная ангиография выявившая трехсосудистое поражение кровеносного русла. В 2008 г. в г. Оренбурге была произведена операция аорто-коронарного шунтирования. Амбулаторно принимает престариум, конкор, фуросемид, альдарон.

26.11.2013 г. больной почувствовал общее ухудшение состояния и остро появившиеся жалобы (указаны выше), принял изокет спрей, который не оказал никакого эффекта, вызвал бригаду скорой медицинской помощи. 27.11.2013 г. больной был госпитализирован в БСМП.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Родился в г. Актобе, рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет двоих детей.

• · Бытовой анамнез — санитарно-гигиенические условия быта соответствуют нормам. Материально обеспечен.
• · Питание — питается регулярно, пищевого рацион полноценный.
• · Перенесенные заболевания - перенес аппендэктомию. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
• · Наследственный анамнез — наследственность не отягощена.
• · Аллергологический анамнез - не отягощен.

Осмотр Общее состояние при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Конституция — нормостеник. Кожные покровы чистые, бледного окраса, наблюдается акроцианоз, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Пастозность, отеки — отсутствуют. Лимфатические узлы не изменены. Мышцы развиты нормально, костно-суставная система без патологий.

Система органов дыхания Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Грудная клетка обычной формы, симметричная, без видимых деформаций. Нади подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол приблизительно равен 90°.

Обе половины грудной клетки симметрично и равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений за 1 минуту — 20.

Пальпация При пальпации грудной клетки болезненность не наблюдается. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено.

Перкуссия При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 5 см, слева — 6 см.

Активная подвижность легочного края — 6 см по средней подмышечной линии.

Аускультация Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония соответствует норме.

Сердечно — сосудистая система Область сердца без деформаций. Частота сердечных сокращений — 62 удара в 1 минуту. Артериальное давление 105/60.

Пальпация Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по передней подмышечной линии. Верхушечный толчок высокий, разлитой. Сердечный толчок не выявляется. В области шеи умеренная пульсация сонных артерий. Эпигастральная пульсация не выявляется.

Перкуссия Границы относительной тупости сердца:

• · правая — располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• · верхняя — располагается на уровне III ребра между левым краем грудины и левой окологрудинной линии;
• · левая — располагается в V межреберье по передней подмышечной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

• · правая — располагается по левому краю грудины;
• · верхняя — нижний край IV ребра;
• · левая — располагается в V межреберье по среднеключичной линии.

аускультация перкуссия легкие сердце Аускультация Аускультативно выслушивается приглушение I тона сердца на верхушке сердца. II тон не изменен.