Методы объективной диагностики

Клиническая диагностика

Клиническое обследование больного при хирургической патологии печени дает врачу достаточно много сведений, позволяющих предположить правильный диагноз, а в ряде случаев точно установить его или рационально построить план обследования.

Из анамнеза удается отметить слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, диспептические явления и чувство переполнения желудка после еды. При этом следует учитывать, что сама печеночная ткань безболезненна и патологический очаг в ней может достичь значительных размеров без болевого синдрома. Боли появляются либо когда в процесс вовлекается глиссонова капсула (процесс выходит на поверхность органа), либо когда происходит значительное увеличение печени, чаще ее доли с растяжением капсулы и ее воспалением.

А.Ф. Блюгер (1975) считает, что причиной болей может быть сращение глиссоновой капсулы с париетальной брюшиной. Из-за хороших компенсаторных способностей печеночной ткани общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Боли чаще не очень интенсивные и постоянно усиливаются в ночное время. Нередко они иррадиируют в плечо и шею справа (френикус_симптом), что дает основание для ошибочного диагноза холецистита при ряде очаговых поражений печени. Очень интенсивный болевой синдром наблюдается при первичном и метастатическом раке печени, когда быстро растущая опухоль ведет к постоянному растяжению глиссоновой капсулы или прорастает в нее. Боли усиливаются при тряской езде и наклонах больного. При наличии асцита, связанного с портальной гипертензией, больные жалуются на увеличение живота при ухудшении общего состояния, отрыжку, чувство переполнения желудка и запоры.

Чаще всего у больных с очаговыми поражениями печени отмечается желтуха. Как правило, она появляется постепенно без болевого синдрома и носит постоянный стойкий характер. Степень выраженности желтухи весьма вариабельна — от легкой желтушности склер до интенсивного желто-бронзового окрашивания кожных покровов.

Всегда при хирургических заболеваниях печени желтуха механическая, сопровождающаяся кожным зудом, появлением темной мочи цвета пива и обесцвеченного кала. Оттенки желтухи при различных заболеваниях могут отличаться как по своей интенсивности, так и по продолжительности. При опухолях желтуха яркая, охряно-желтого цвета, при альвеококкозе чаще темно-бронзового оттенка, так называемая «черная желтуха». При портальной гипертензии могут быть пищеводные и геморроидальные кровотечения.

В анамнезе у больных удается выяснить некоторые детали, способствующие установлению правильного диагноза. Проживание в определенной местности (Средняя Азия, Закавказье, Якутия, бассейн реки Оби и т. д.) может позволить заподозрить паразитарное поражение печени или ее амебный абсцесс. Употребление алкоголя нередко предшествует циррозу. Перенесенный гнойный процесс в брюшной полости (операции по поводу аппендицита, холецистита) позволяет выявить гнойник в печени. Информация о некоторых профессиональных вредностях — работе с гепатотоксическими ядами — наталкивает на мысль о вероятном развитии опухоли.

Во время осмотра фиксируют наличие желтухи, «печеночного» запаха изо рта, наличие расчесов, телеангиэктазии («паучки») при циррозах, расширенные вены брюшной стенки («корона Медузы»).

В ряде случаев, особенно у детей и истощенных больных, удается выявить выпячивание брюшной стенки увеличенной печенью в области правого подреберья или даже деформацию грудной клетки — «эхинококковый горб». Надо сказать, что выпячивание грудной стенки «опухолью» печени свидетельствует либо о доброкачественности процесса, длящегося достаточно долго, либо о крайней запущенности его, что обычно сочетается с очень тяжелым общим состоянием.

Основные методы объективного исследования — пальпация, перкуссия и аускультация печени. У здоровых людей поверхность печени гладкая, безболезненная, край ее ровный, острый, мягкий. Удается прощупать только нижний край печени, остальные отделы ее мало доступны пальпации. Для очаговых поражений печени характерна гепатомегалия, при этом чаще наблюдается очаговое, местное, неравномерное увеличение печени в зоне поражения. Иногда непораженные отделы подвергаются значительной гипертрофии (доброкачественные опухоли, паразитарные поражения). При опухолях и альвеококкозе образование в печени плотное, бугристое, чаще мало болезненное. При кистах и эхинококкозе оно плотноэластическое, с гладкой поверхностью. При абсцессах край печени закруглен, эластичен и болезнен.

Пальпацию печени следует проводить в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, на боку правом и левом. Подобное исследование дает много дополнительных сведений о тех отделах органа, которые при обычной пальпации печени в положении больного на спине недоступны исследованию. Некоторые хирурги применяют специальные приемы, увеличивающие возможности исследования печени при ее пальпации.

В.М. Мыш (1913) предлагал пальпировать печень сидящего и наклонившегося вперед больного. При этом хирург стоял позади больного и пальпацию осуществлял правой рукой, опущенной из-за правого плеча пациента к области правого подреберья.

С.О. Мигалкин (1960) советовал пальпировать печень больного натощак в положении его на спине с подложенным в область X_XI грудных позвонков валиком.

В клинике кроме обычных методов пальпации печени пользуются следующим приемом. Больной лежит на низкой подушке полубоком, повернув туловище вправо или влево на 45°. При этом расслабляются мышцы соответствующей половины брюшной стенки, и удается лучше определить консистенцию, форму и размеры соответствующей половины печени. Доступность органа для исследования достигается также смещением кишечника в нижележащие отделы брюшной полости и выходом правой половины печени из-под реберной дуги под влиянием силы тяжести при положении больного полубоком влево, а также смещением левой половины печени вперед в положении больного полубоком вправо. Одновременно определяется наличие жидкости в брюшной полости и увеличение селезенки, свидетельствующие о портальной гипертензии.

В ряде случаев при наличии у больного опухоли или кисты в правом подреберье необходимо решить вопрос о принадлежности данного образования печени. В. М. Мыш (1948) полагал, что достоверным признаком связи патологического образования («опухоли») брюшной полости с печенью является смещаемость его вверх и вниз при дыхании. Многолетнее использование в клинике этого признака убедило в том, что патологическое образование брюшной полости, смещаемое при дыхании вместе с печенью, действительно либо исходит из печени, либо тесно связано с ней.

Верхняя граница печени определяется на уровне IV_V ребер, нижняя по правой грудино_ключично_сосковой линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по правой парастернальной линии — на 2 см ниже ее, по срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге — на уровне VII—VIII ребер.

Для определения размеров печени лучше всего использовать ординаты М. Г. Курлова. При этом измеряют три величины, характеризующие размеры печени:

• 1) расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии;
• 2) расстояние от верхней границы печени по срединной линии до нижней ее границы;
• 3) размеры печени от верхней границы по срединной линии до нижнего края ее по левой реберной дуге. Соответственно эти расстояния при неувеличенной печени у взрослого определяются перкуссией и равны (10±1); (8±1) и (7±1) см. Размеры печени определяют по границам абсолютной тупости при перкуссии. Если границы находят определением относительной печеночной тупости, то соответственно ординаты М. Г. Курлова увеличиваются на 2₃ см. Этот объективный метод дает возможность точно определить и отразить в медицинской документации размеры печени и установить присутствие локального увеличения ее при опухолях, кистах, абсцессах и паразитарных заболеваниях.

Аускультация печени дает обычно скудные данные для диагноза.

При аускультации можно в зоне печени выслушать сосудистые шумы при гемангиомах и синдроме Крювелье_Баумгартена, а также определить шум дрожания гидатид при эхинококкозе. Этот симптом встречается достаточно редко.

Лабораторная диагностика позволяет получить много данных для оценки функциональной возможности печени, что особенно важно при развитии желухи и используется для дифференциальной диагностики вида ее. В практике применяются исследования пигментного обмена (билирубин в крови, уробилин в моче, стрекобилин в кале), содержания белка и его фракций в плазме, осадочные реакции (сулемовая, тимоловая, формоловая), исследования про-тромбинового индекса, активности альдолазы, щелочной фосфатазы, аминотрансферазы, желчных пигментов в моче и др., что помогает при дифференциальной диагностике желтух. Важное значение имеет клинический анализ крови для оценки общего состояния больного. При подозрении на злокачественные новообразования в печени определяют радиоиммунологическим методом опухолевые маркеры альфафетопротеина (АФП), раково-эмбрионального антигена (РЭА), углеводных антигенов Са 19−9, Са 72−4. Обязательно серологическое исследование при подозрении на эхинококкоз печени.

Инструментальная диагностика

Дуоденальное зондирование позволяет получить желчь из двенадцатиперстной кишки (порция «А»), из желчного пузыря (порция «В») и печеночных протоков (порция «С»). Желчь подвергается микроскопированию для характеристики ее плотной части и подсчета форменных элементов. В хирургической практике это исследование не имеет существенного значения и используется при подозрении на паразитарные включения (амебиаз, описторхоз). Чрезмерное внимание к числу лейкоцитов в желчи приводит к ошибочной диагностике несуществующего холангита, так как заборная олива постоянно находится в двенадцатиперстной кишке и гиперлейкоцитоз в дуоденальном содержимом скорее свидетельствует о дуодените, а не о воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) быстро вошло в практическую медицину и приобрело основное значение в объективной диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы.

Неинвазивный и практически безопасный метод УЗИ позволяет составить представления не только о размере паренхиматозного органа (поджелудочная железа и др.), но и о структуре его. С его помощью выявляются очаги уплотнения (новообразования, инфильтраты), кисты и абсцессы. Большой ценностью метода является возможность распознавания камней как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. Выявляемость камней в желчном пузыре достигает 98—99%, в желчных протоках меньше — 65—80%, что связано с частым расположением камней в конечном отделе холедоха, который перекрывается головкой поджелудочной железы и газом в луковице двенадцатиперстной кишки. УЗИ позволяет не только определить размеры, форму желчного пузыря, но и толщину его стенки, что очень существенно при диагностике острого холецистита. Чем шире гепатикохоледох, тем выше выявляемосгь камней в протоках. С помощью УЗИ можно идентифицировать желчные протоки как в самой печени, так и вне ее. Во многих случаях при желтухе важно знать ширину желчных протоков, так как при механической желтухе довольно быстро развивается билиарная гипертензия, проявлением которой является расширение желчных протоков (более 5—6 мм, а в выраженных стадиях — 15—20 мм). При паренхиматозной желтухе желчные протоки едва заметны в виде узкой полоски — 2—4 мм. УЗИ позволяет также определить ширину сосудов и, в частности, воротной вены и ее ветвей, что облегчает диагностику портальной гипертензии. С помощью УЗИ обнаруживаются даже небольшие скопления жидкости в брюшной полости. УЗИ облегчает распознавание инфильтратов, абсцессов и других локальных поражений после операций на органах брюшной полости. Используются установки УЗИ и для оценки состояния желчных протоков, печени и поджелудочной железы во время оперативного вмешательства (интраоперационное УЗИ) Важное место занимает УЗИ при подозрении на очаговые поражения печени. С его помощью выявляются первичные и вторичные новообразования. Широко применяется этот метод для дооперационного распознавания метастазов злокачественных опухолей в печени при раковых поражениях внутренних органов живота. Достаточно надежно при УЗИ обнаруживаются как идиопатические, так и паразитарные кисты печени. Ценен этот метод и при диагностике травм печени и других органов брюшной полости. Диагностика становится более надежной при ультразвуковой томографии и особенно наглядной при применении аппаратов с цветным изображением.

Рентгенологическое исследование расширяет возможности оценки состояния желчного пузыря, желчных протоков печени. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, если они богаты кальцием. Иногда выявляется газ в желчных путях, что объясняется самопроизвольно возникшим или созданным во время операции соустьем желчных протоков с двенадцатиперстной или тонкой кишкой Рентгеноконтрастные вещества даются через рот (пероральная холецистография), вводятся внутривенно (внутривенная холеграфия), через наружные желчные свищи (холефисгулография), путем чреспеченочной пункции (чрескожнопеченочная холангиография — ЧЧХ), ретроградно через большой дуоденальный сосочек (ретроградная холангиопанкреатикография — РХПГ) или непосредственно в протоки во время оперативного вмешательства (интраоперационная холангиография) Рентгеноконтрасшое исследование желчного пузыря и желчных путей (пероральная холецистография и внутривенная холеграфия) основана на способности печени выделять с желчью йодосодержащие вещества, принятые внутрь или введенные внутривенно. Если связь этих веществ с переносчиком (альбумин) слабая, то происходит отщепление их и выделение почками. При тесной связи с белком йодосодержащее вещество попадает в печень и выделяется с желчью.

Исследование будет полноценным только при сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии.

Пероральная холецистография. Накануне дня исследования внутрь принимаются рентгеноконтрастные препараты (билитраст, холевид и др.), которые, всасываясь в кишечнике, попадают в печень и выделяются вместе с желчью. При проходимом пузырном протоке контрастируется желчный пузырь, а находящиеся в нем камни создают дефект наполнения и легко распознаются. Желчные протоки при этом обычно не выявляются. Если пузырь не визуализируется (отрицательные данные холецистографии), то помимо непроходимости пузырного протока (камни, рубцы), такой результат может быть при значительно нарушенной функции печени (желтуха), нарушении функции кишечника (энтероколит), нефункционирующем, сморщенном желчном пузыре, а также при непереносимости йодосодержащего препарата (рвота, понос).

Внутривенная холеграфия. Рентгеноконтрастные препараты вводятся внутривенно (билигност, билиграфин, радиоселектан, холографин и др.). Перед этим накануне проверяется чувствительность больного к препарату путем внутривенного введения 1—2 мл (тест-ампула). Уже через 15 мин. после введения всей дозы — 20—25 мл наступает фаза наполнения желчных путей, через 30—45 мин. — фаза наполнения и контрастирования желчного пузыря и через 45—60 мин. — фаза сокращения пузыря и эвакуация желчи в кишку. При этом исследовании, помимо желчного пузыря, контрастируются желчные протоки, что позволяет определить их ширину и в части случаев (20—30%) конкременты.

Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ). С помощью фиброгастродуоденоскопа обнаруживается и канюлируется большой дуоденальный сосочек. Ретроградно вводится рентгеноконтрастное вещество (кардиотраст, верографин и др.), что позволяет хорошо контрастировать всю бил парную систему, а в части случаев и панкреатический проток. Наличие желтухи не препятствует проведению этого исследования.

Чрескожная, чреспеченочная холангиография (ЧЧХ). Тонкую иглу с мандреном (наружный диаметр 0,8 мм) вводят через кожу в печень и далее в один из внутрипеченочных желчных протоков. Как ТОЛЬКО появляется желчь, ВВОДЯТ контрастное вещество, что позволяет получить полноценное контрастирование всей билиарной системы. Выполняется обычно при желтухе. После извлечения иглы сохраняется некоторая опасность выделения желчи в брюшную полость.

Холефистулография (ХФГ). При наружном желчном свище всегда имеется возможность ввести рентгеноконтрастное вещество по свищевому ходу и получить контрастирование желчных протоков, что позволяет установить причину сохраняющегося наружного выделения желчи.

Компьютерная и магниторезонансная томография (КТ и МРТ). Используется при подозрении на очаговые поражения печени. Позволяет получить изображения органов и тканей в поперечном сечении с достаточно меткой идентификацией первичных и вторичных злокачественных опухолей, доброкачественных новообразований, кист.

Радиоизотопное сканирование печени применяется для диагностики очаговых поражений и определения функции печени. Используется радиоактивное коллоидное золото Аи¹⁹⁸ и бенгал-роз-131. Эти вещества вводятся внутривенно, а затем с помощью сканера регистрируется степень и скорость поглощения печенью радиоактивных препаратов. При наличии тех или иных включений распределение радиоактивного вещества в печени будет неравномерным.

Гепатоангиография. Контрастное вещество (кардиотраст) вводят в артери аьную или венозную (портография) системы, что позволяет выявлять очаговые поражения печени и оценивать архитектонику сосудистого русла, например при циррозах. Диагностические возможности расширяются при сочетании ангиографии с КТ.

Лапароскопия. С помощью лапароскопа, введенного в брюшную полость, осматривается печень, а также брюшинный покров и другие органы живота. Метод позволяет выявлять ничем себя не проявляющие метастазы злокачественной опухоли в печени и по брюшине (канцероматоз брюшины). Сочетание лабораторных методов и аппаратного исследования позволяет определить функциональный резерв печени, что очень важно при планировании значительных по объему резекций печени.