Симптомы. 
Симптомы инсульта

По данным Американсквй врачебной ассоциации (1992), в 30% случаев причиной инфаркта являются артерио-артериальные тромбоэмболии из экстракраниальных артерий; в 20—25% случаев — внутрисердечные тромбы; в 15—20% случаев возникают лакунарные инфаркты, чаще всего обусловленные поражениями мелких артерий мозга вследствие артериальной гипертензии. В 30% случаев причины развития инфарктов остаются неуточненными.

Продромальные симптомы иногда развивающиеся за недели или даже месяцы до инсульта неспецифичны. Головная боль, головокружение, чувство «потемнения» перед глазами чаще всего наблюдаются в случаях развития инсульта у больных с резким повышением АД. Серьезным предвестником ишемического инсульта являются преходящие нарушения мозгового кровообращения, особенно учащающиеся и все более продолжительные. Однако по своей топической характеристике они не обязательно соответствуют бассейну, в котором формируется инфаркт. К предвестникам относятся также единичные или повторные эпизоды глобальной амнезии — внезапная дезориентировка в окружающем мире, запамятование предшествующих событий. Приступы глобальной амнезии длятся от нескольких часов до суток.

Ишемический инсульт может наступить во сне. По данным W. Barnaby (1990), среди сна развивается 40% тромботических инсультов и 17% эмболических. Темпы развития симптомов являются убедительным признаком, отличающим эмболические формы инсульта от тромботических и обусловленных сосудисто-мозговой недостаточностью. Внезапное начало с утратой сознания и одновременным появлением отчетливых неврологических симптомов практически патогномонично для эмболий — преимущественно крупных артериальных стволов. Эмболии чаще других форм ишемического инсульта развиваются при явлениях аритмии. Постепенное нарастание симптомов или их «мерцание» на протяжении часов или иногда 1—2 сут характерно для двух других клинических вариантов ишемического инсульта — тромботического и гемодинамического (сосудисто-мозговая недостаточность). При них характерно преобладание выраженности очаговых симптомов над общемозговыми. Топическая характеристика неврологического дефицита соответствует поражениям определенных сосудистых бассейнов. Эпилептические припадки в острой стадии ишемического инсульта наблюдаются в 3−5% случаев и носят преимущественно генерализованный характер.

Время, на протяжении которого наблюдается прогрессирование симптомов, а затем их постепенный регресс, при всех трех вариантах ишемического инсульта чрезвычайно вариабельно. Оно зависит от этиопатогенетических факторов (эмболия, тромбоз, сосудисто-мозговая недостаточность), калибра пораженного сосуда и объема ишемизированной зоны мозга, возможностей и темпа включения коллатерального кровообращения, состояния центральной гемодинамики, вероятности возникновения осложнений.

Данное положение подтверждается двумя полярно различающимися вариантами темпа развития ишемического инсульта — от очень быстрого или внезапного при эмболиях до псевдотуморозного, характеризующегося нарастанием очаговой симптоматики на протяжении недель или даже месяцев. Такой вариант наблюдается при медленно прогрессирующих стенозах магистральных артерий головы или крупных мозговых артерий.

Следует уточнить сформулированные в различное время экспертами ВОЗ определения понятия «острая стадия инсульта». В 1969 году ВОЗ предлагала считать «острой стадией» первые 21 день с момента заболевания. Это положение до сих пор используется во многих публикациях, относящихся к исходам и прогнозу всех форм инсульта. В 1977 году эксперты ВОЗ рекомендовали считать острой стадией первые 48 ч после начала заболевания.

Е. И. Гусев с соавт. (1997а) выделяют острейший период — первые 3—5 сут с момента развития инсульта, острый период — до 21 дня, ранний восстановительный период — 6 мес и поздний восстановительный период — до двух лет после заболевания.

Однако, с нашей точки зрения, оправдано считать острой стадией период времени, на протяжении которого нарастает общемозговая и/или очаговая симптоматика и необходимы экстренная интенсивная терапия и постоянное наблюдение за состоянием больного. Подострой стадией является период стабилизации состояния, когда нет непосредственной угрозы для жизни больного.

Помимо констатации стадий инсульта целесообразно с практической точки зрения выделение трех вариантов течения — прогредиентный, регредиентный и рецидивирующий.

Прогредиентный тип характеризуется неуклонным угнетением жизненно важных функций, углублением нарушений сознания, нарастанием выраженности неврологического дефицита, ранним развитием осложнений. Прогредиентное течение имеет место чаще всего при тромбозе основной артерии, обширных полушарных инфарктах, сопровождающихся быстро развивающимися отеком мозга и нарушениями ликвороциркуляции, при рано присоединяющихся осложнениях (пневмония, гнойный трахеобронхит). Данный вариант чаще наблюдается у больных старческого возраста после повторных инсультов — особенно в случаях поздней госпитализации.

Регредиентный тип течения имеет место преимущественно при нерезком, непродолжительном угнетении сознания или при развитии неврологического дефицита без утраты сознания. На начальном этапе нарушения жизненно важных функций отсутствуют или поддаются быстрой коррекции. Симптомы выпадения выражены относительно нерезко. Регредиентное течение, как правило, наблюдается при ограниченных инфарктах, обусловленных эмболизацией или тромбированием конечных ветвей передней, средней или задней мозговых артерий, а также при небольших по объему ишемических очагах в стволе мозга. Отчасти регрессирующее течение связано с нередко возникающей спонтанной реканализацией тромбированных артерий.

Рецидивирующий тип течения характеризуется улучшением состояния, возникающим на фоне регресса симптомов, возникающих непосредственно после развития инсульта. Рецидивы могут возникать в различные сроки и обусловлены многими причинами — повторной артерио-артериальной или кардиоцеребральной эмболией, возобновлением тромбоза, развитием «сочетанного» инсульта, соматическими осложнениями — пневмония, гнойный трахеобронхит, декомпенсация сердечно-сосудистой недостаточности. Иногда рецидив возникает из-за недостаточно интенсивной, адекватной терапии, назначения противопоказанных препаратов, в первую очередь, вазодилататоров.

В случаях, когда необходимые в каждом конкретном случае меры не купируют причины ухудшения состояния, рецидивирующий тип течения может трансформироваться в прогредиентный.