Эндокринное бесплодие. 
Основные причины и методы уменьшения бесплодных браков

Единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция. Механизм формирования ановуляции — нарушение реализации связей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники. Причинами этого могут быть повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в восстановлении процесса овуляции.

Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, т. е. выделить клинико-патогенетические формы нарушения.

Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50−90%).

Успех индукции овуляции определяется последовательным выполнением трех основных принципов:

тщательным предварительным клинико-гормональным обследованием с применением дифференциально-диагностических проб, позволяющим выделить клинико-патогенетические варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции;

подготовительной терапии к циклу стимуляции — овуляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетического варианта;

выбора оптимальной схемы стимуляции овуляции с динамическим клинико-лабораторным контролем стимулированного цикла.

Индукторы овуляции представлены двумя группами препаратов: непрямые — кломифен-цитрат, препараты бромэргокриптина, гонадолиберины; прямые — мочевые гонадотропины, рекомбинантные гонадотропины.

Кломифен-цитрат может быть эффективен при следующих условиях:

возраст больной до 30 лет;

длительность нарушения менструального цикла не более 5 лет;

длительность бесплодия не более 2 лет;

нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или нормогонадотропной аменореи;

ранее стимуляторы овуляции не использовались;

достаточная эстрогенная насыщенность (положительная проба с прогестероном);

лабораторные параметры: ЛГ до 10 МЕ/л, ФСГ — 5−7 МЕ/л, Е2 — 150−200 пмоль/л, Т и ПРЛ — норма.

Кломифен-цитрат противопоказан при гипоталамо-гипофизарной недостаточности (гипогонадизме или после применения агонистов Гн-РГ).

Во время лечения необходим клинико-лабораторный контроль циклов индукции овуляции.

Схема лечения кломифен-цитратом стандартная: в первом цикле индукции применяют препарат в дозе 50 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикта. При отсутствии овуляции во втором цикле назначают 100 мг кломифен-цитрата в сутки с 5-го по 9-й день цикла. Повторные циклы индукции можно проводить в течение 3—4 циклов. При отсутствии эффекта (беременность не наступает) переходят к стимуляции овуляции человеческими менопаузальными гонадотропинами — ЧМГ (пергонал, хумегон, меногон), ФСГ (пурегон, гонал-Ф) + ЧХГ (прегнил, профази, хорагон).

Для снижения секреции пролактина применяют препараты бромэргокриптина — парлодел, бромокриптин.

В 1971 г. проф. A. Schally расшифрована химическая структура гонадотропин-рилизинг гормона (гонадолиберина) — это пептид, состоящий из 10 аминокислотных остатков. Гона-долиберин используют в схемах индукции овуляции.

Метод заключается в стимуляции собственной гонадотропной функции гипофиза путем экзогенного введения гонадолиберина в пульсирующем режиме, как это имеет место в спонтанном менструальном цикле. Аналог гонадолиберина препарат Лютрелеф («Ферринг», Германия) вводится в локтевую вену женщины через постоянный катетер в дозе 20 мкг на пульс через каждые 89 мин в течение 1 мин. Работа аппарата программируется автоматическим таймером. Аппарат Цикломат крепится на теле женщины с помощью эластического пояса. Через 10 дней лечения производится зарядка в аппарат новой дозы препарата Лютрелеф. На один курс расходуется 2—3 дозы препарата. Лечение продолжается 20—30 дней. Контроль осуществляется по тестам функциональной диагностики. Обычно к 7—9-му дню лечения в яичниках регистрируется начало фолликулогенеза, к периовуляторному периоду определяется 1—2 доминантных фолликула. Таким образом, при стимуляции овуляции гонадолиберином в пульсирующем режиме параметры стимулированного цикла приближены к спонтанному. Лечение хорошо переносится женщинами, проведение его возможно в амбулаторных условиях, женщина может сохранять трудоспособность. Не требуется проведения ультразвукового и гормонального мониторинга. В то же время спектр эндокринных нарушений, эффективно корригируемых пульсирующим введением гонадолиберина, ограничен: лечение наиболее эффективно (70,3% беременностей) при гипоталамической форме аменореи.

История применения гонадотропных препаратов для лечения бесплодия начинается с 1932 г., когда были получены гонадотропины животного происхождения. В 1963 г. из мочи получены гонадотропины человека — человеческие менопаузальные гонадотропины человека (ЧМГ). В 1996 г. фирма «Органон» представила препарат рекомбинантного ФСГ — пурегон.

Индукторы овуляции имеют свои достоинства и недостатки.

Достоинство кломифен-цитрата — низкая стоимость. Однако применение его возможно только при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипоталамуса; препарат обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его использования отмечены высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.

Гонадолиберин высоко эффективен для индукции монофолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гиперстимуляции яичников, но менее эффективен при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза, дорогостоящий.

Гонадотропные препараты высоко эффективны в большинстве случаев: при гипои нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), как для индукции моно-, так и мультифолликулярного роста.

Результаты индукции овуляции при эндокринном бесплодии, по данным НЦ АГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 6 мес. составляют при гипоталамо-гипофизарной недостаточности — 82%, при гипоталамо-гипофизарной дисфункции — 51%, при гиперпролактинемии — 72%.