Профессиональное выгорание медицинских работников

1. Анализ состояния проблемы профессиональных деформаций в современной психологической науке

1.1 Синдром «эмоционального выгорания» как проявление профессиональной деформации

Синдром эмоционального выгорания возникает в ситуациях интенсивного профессионального общения под влиянием множества внешних и внутренних факторов и проявляется как «приглушение» эмоций, исчезновение остроты чувств и переживаний, увеличение числа конфликтов с партнёрами по общению, равнодушие и отгороженность от переживаний другого человека, потеря ощущения ценности жизни, утрата веры в собственные силы и др.

Понятие «эмоционального выгорания» впервые появилось в зарубежной психологии в конце 20-го века [26, с. 67].

В отечественной психологии есть немало исследований, посвященных феномену «выгорания» в среде педагогов (А.А. Реан, Л. М. Митина, Т. И. Ронгинская, О. А. Баронина и др.), у медицинских работников (Г.С. Абрамова, Ю. А. Юдчиц, Н. В. Козина и др.), социальных работников (Н.Е. Водопьянова, Е. С. Старченкова и др.); управленцев (Н.Е. Водопьянова, А. Б. Серебрякова и др.), у торгового персонала, менеджеров (А.Р. Фонарев, Н. Е. Водопьянова и др.), у психологов (Е.Г. Лешукова, А. Н. Мопер.х.о.виков и др.).

Актуальность и социальная значимость выбранной темы обусловлена сложным характером синдрома эмоционального выгорания, а также разнородностью интерпретации его причин и проявлений, требующих поиска исследовательских стратегий и создания соответствующего психологического инструментария. Медицинский персонал лечебных учреждений является наиболее многочисленным по составу, принимая на себя наибольшую часть рабочих нагрузок в ходе оказания лечебно-профилактической помощи населению.

Таким образом, в исследовании путей повышения эффективности лечебно-диагностической и профилактической работы медицинского учреждения большое внимание необходимо уделять изучению особенностей профессиональной деятельности медицинского персонала.

В работах ряда отечественных и зарубежных авторов: Б. Д. Карвасарского, Г. С. Абрамовой, Л. Ф. Тихомировой, Г. И. Куценко, Е. И. Сошникова, Б. Н. Минчина, В. П. Рубана, И. Харди, Р. Калимо и др. [1,2,14,16,20,27,29,32] уделяется повышенное внимание социально-психологическим особенностям профессиональной адаптации медицинских работников к условиям деятельности. В работах Г. С. Абрамовой, Л. Ф. Тихомировой, Р. Конечного, Г. К. Ушакова, М. Боухала, Э. В. Боллза и др. [1,2,15,17,29] изучаются социально-психологические факторы профессиональной деятельности медицинских работников, провоцирующие стрессовые состояния, возникновение синдрома хронической усталости и другие негативные симптомы. В данных исследованиях, таким образом, изучаются преимущественно факторы, способствующие профессиональной деформации медицинских работников.

В научных исследованиях установлен факт влияния особенностей профессиональной деятельности медицинского работника на личность, в частности — широко известен феномен эмоционального выгорания личности медицинского работника.

Синдром выгорания был впервые описан в 1974 году американским психологом Фрейденбергером для описания деморализации, разочарования и крайней усталости, которые он наблюдал у работников психиатрических учреждений. В настоящее время термин «выгорание» принято употреблять в связи с профессиями, связанными с оказанием помощи человеку, испытывающему негативные переживания, оказавшемуся в критической ситуации.

«Синдром эмоционального выгорания — синдром физических, эмоциональных и познавательных симптомов, которые испытывает профессионал, неспособный справиться эффективно со стрессом, вызванным ограничениями, касающимися его цели и личной карьеры» [15, с. 13].

Синдром эмоционального выгорания определяется как чувство эмоционального и физического истощения вместе с чувством расстройства и неудачи [15, с. 14].

Одним из первых отечественных исследователей, который вплотную занялся проблемой выгорания, является В. В. Бойко. По его мнению, эмоциональное выгорание приобретается в ходе жизнедеятельности человека. Этим «выгорание» отличается от различных форм эмоциональной ригидности, которая, определяется органическими причинами — свойствами нервной системы, степенью подвижности эмоции, психосоматическими нарушениями.

Эмоциональное выгорание В. В. Бойко определяет как выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на психотравмирующие воздействия.

Для него выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения, отчасти функциональный стереотип, позволяющий человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы.

Само по себе выгорание, таким образом, В. В. Бойко считает конструктивным, а дисфункциональными — его следствия, когда «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами. Тогда же эмоциональное выгорание приводит к профессиональной деформации личности.

1.2 Динамика и психологическая симптоматика синдрома «эмоционального выгорания»

В настоящее время нет единого взгляда на структуру синдрома «эмоционального выгорания», но, несмотря на различия в подходах к его изучению, можно отметить, что он предопределяет собой личностную деформацию.

Симптомы профессионального выгорания указывают на характерные черты длительного стресса и психической перегрузки, которые могут приводить к полной дезинтеграции различных психических сфер. У «выгорающего» специалиста наблюдаются изменения:

— в поведении (он часто смотрит на часы; откладывает встречи; часто опаздывает (поздно приходит и рано уходит); утрачивает творческий подход к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег; присваивает собственность учреждения; увеличивает употребление меняющих настроение психоактивных веществ (включая кофеин и никотин); теряет способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; подвержен несчастным случаям; у него усиливается сопротивление выходу на работу;

— в чувствах (утрата чувства юмора или юмор висельника; постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения; часто испытывает гнев, чувство обиды и горечи; повышенная раздражительность, проявляемая на работе и дома; ощущение, как будто к нему придираются; чувство обескураженности и равнодушия; бессилие; снятие стресса, а не творческая деятельность);

— в мышлении (все более упорные мысли о том, чтобы оставить работу; снижение способности сконцентрировать внимание; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; усиление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицающее отношение к окружающим; менталитет жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным выживанием);

— в здоровье: нарушенный сон; частые, длительно текущие незначительные недуги; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость и истощение в течение целого дня; ускорение нарушений психического и соматического здоровья [3, с. 446].

Таким образом, синдром эмоционального выгорания характеризуется выраженным сочетанием симптомов нарушения в психической, соматической и социальной сфере жизни.

Синдром профессионального выгорания развивается постепенно. Он проходит три стадии — три лестничных пролета в глубины профессиональной непригодности:

Первая стадия:

— начинается приглушением эмоций, сглаживанием остроты чувств и свежести переживаний; специалист неожиданно замечает: вроде бы все пока нормально, но… скучно и пусто на душе;

— исчезают положительные эмоции, появляется некоторая отстраненность в отношениях с членами семьи;

— возникает состояние тревожности, неудовлетворенности; возвращаясь домой, все чаще хочется сказать: «Не лезьте ко мне, оставьте в покое!»

Вторая стадия:

— возникают недоразумения с клиентами, профессионал в кругу своих коллег начинает с пренебрежением говорить о некоторых из них;

— неприязнь начинает постепенно проявляться в присутствии клиентов — вначале это с трудом сдерживаемая антипатия, а затем и вспышки раздражения. Подобное поведение профессионала — это неосознаваемое им самим проявление чувства самосохранения при общении, превышающем безопасный для организма уровень.

Третья стадия:

— притупляются представления о ценностях жизни, эмоциональное отношение к миру «уплощается», человек становится опасно равнодушным ко всему, даже к собственной жизни;

— такой человек по привычке может еще сохранять внешнюю респектабельность и некоторый апломб, но его глаза теряют блеск интереса, к чему бы то ни было, и почти физически ощутимый холод безразличия поселяется в его душе [13, с. 26].

Развитие синдрома «эмоционального выгорания» носит стадийный характер. Сначала наблюдают значительные энергетические затраты — следствие экстремально высокой положительной установки на выполнение профессиональной деятельности. По мере развития синдрома «эмоционального выгорания» появляется чувство усталости, которое постепенно сменяется разочарованием, снижением интереса к своей работе.

В развитии «эмоционального выгорания» выделяют последовательно сменяющие друг друга стадии, различаемые по степени вовлеченности человека в этот процесс и соответственно по степени обратимости.

1. Невротическая реакция. Меняется в первую очередь физическое и эмоциональное самочувствие человека. Изменения представляют собой классические черты одной из форм невроза — так называемой неврастении, или синдрома раздражительной слабости. Это такие проявления истощения нервной системы, как повышенная утомляемость, снижение умственной (и, возможно, физической) работоспособности, многообразные проявления телесного дискомфорта, а также раздражительность и повышенная конфликтность, когда человек переносит плохое настроение на окружающих.

2. Невротическое развитие. Меняется отношение человека к работе, вплоть до появления отвращения к ней, результатом становится формальное выполнение профессиональных обязанностей. Это сочетается с социальной отгороженностью. Человек воздвигает невидимый барьер между собой и окружающими. При общении с таким собеседником возникает ощущение, что он находится как будто за стеклом.

3. Стойкое изменение личности. Эти изменения укладываются в русло так называемой профессиональной деформации личности. Обычно они проявляются в форме душевной черствости, циничности, а также подчеркнутой агрессивности (от раздражительности до неприкрытого хамства). Все это протекает на фоне общего эмоционального оскудения, когда человек постепенно утрачивает способность радоваться жизни. Ситуация может усугубляться перепадами настроения, появлением кратковременных эпизодов эмоционального спада или затяжных периодов депрессии (нередко скрытой, в состоянии которой человек может пребывать годами).

Анализируя фазы развития синдрома «эмоционального выгорания», можно заметить определенную тенденцию: сильная зависимость от работы приводит к полному отчаянию и экзистенциальной пустоте.

1.3 Профессиональная деформация как следствие «эмоционального выгорания» и меры ее профилактики

Профессиональная деформация личности — это изменения качеств личности (стереотипов восприятия, ценностных ориентаций, характера, способов общения и поведения), которые появляются под влиянием выполнения профессиональной роли.

Деформация является следствием эмоционального выгорания, когда защитные механизмы ослабевают настолько, что работник не может противостоять губительным факторам и начинается процесс разрушения личности.

По мнению С. Л. Рубинштейна, Э. Ф. Зеера, Э. Э. Сыманюка, Р. Калимо [1,15,17] и других авторов, процесс профессиональной адаптации личности является многосторонним процессом, что способствует как развитию приемов и средств деятельности в результате личного вклада индивидуума, так и развитию личностных и профессиональных качеств самого индивидуума в данной деятельности.

Профессиональная деятельность человека — одно из ведущих проявлений активной личности. Она влечет за собой профессиональное развитие работника, что обусловливает формирование профессионального типа личности.

Личность человека видоизменяется под воздействием структурных и содержательных аспектов его профессиональной деятельности, таким образом, возникает профессиональная деформация личности специалиста.

Д. Трунов, феномен профессиональной деформации определяет как проникновение «Я — профессионального» в «Я — человеческое», имея в виду, что при профессиональной деформации воздействие профессиональных рамок и установок не ограничивается исключительно профессиональной сферой. Можно сказать, что после выхода человека из профессиональной ситуации не происходит его естественного «выправления», поэтому даже в личной жизни человек продолжает нести на себе «деформирующий отпечаток» своей профессии [12, с. 32].

Профессиональная деформация может отличаться своей направленностью, носить положительный или отрицательный характер. Положительное, воспитывающее влияние профессиональной деятельности проявляется в опыте, навыках и умениях, интересах и потребностях, в добросовестном отношении к труду, дисциплинированности и других положительных чертах характера.

Как указывает В. Е. Орел, одним из самых важных среди социально-психологических факторов, рассматриваемых в контексте выгорания, являются социально-психологические взаимоотношения в организации, как по вертикали, так и по горизонтали [10, с. 154]. Решающую роль в плане профилактики выгорания играет социальная поддержка от коллег и людей, стоящих выше по своему профессиональному и социальному положению, а также других лиц (семьи, друзей и т. д.).

Ссылаясь на ряд исследований, В. Е. Орел доказывает, что существует отрицательная зависимость между выгоранием и социальной поддержкой у представителей практически всех профессий, связанных с оказанием профессиональной помощи людям. Наиболее значимой для работников является поддержка от супервизоров и администрации. Более того, интраперсональные конфликты в группе работников (то есть по горизонтали), гораздо меньше психологически опасны, чем конфликты с людьми, занимающими более высокое профессиональное положение. Социальная поддержка может быть своеобразным буфером между стрессорами и результатами их деятельности и показателями состояния. Работники, получающие поддержку, могут лучше сопротивляться стрессовым воздействиям и, тем самым, быть менее подвержены выгоранию [10, с. 123].

Профессиональная деформация развивается постепенно из профессиональной адаптации, которая является необходимой для медицинского работника. Адаптация к новым, а тем более к экстремальным условиям, достигается ценой затрат функциональных резервов организма за счёт так называемой биосоциальной платы. Реакция организма на внешние и внутренние воздействия протекает в зависимости от силы фактора, времени его воздействия и адаптационного потенциала организма, который определяется наличием функциональных резервов. Нарушение регуляторных процессов приводит сначала к функциональным, а затем и к морфологическим изменениям в организме, свидетельствующим о развитии болезни [3, с. 32].

Стресс вызывается множеством требований (стрессорами), которые непрерывно суммируются в разных сферах нашей жизнедеятельности. Наше чувство контроля над тем, что происходит, может иметь решающее значение. Если мы учимся реагировать адаптивным способом, мы более успешно и эффективно действуем и повышаем свою функциональную активность и уверенность, тогда как дезадаптивные реакции ведут нас по нисходящей спирали к эмоциональному выгоранию. Когда требования (внутренние и внешние) постоянно преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия. Непрерывное или прогрессирующее нарушение равновесия неизбежно ведет к эмоциональному выгоранию. Эмоциональное выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса.

Выделяют пять основных групп функциональных состояний по показателю активности регуляторных систем:

— норма — состояние уравновешенности организма с внешней средой, высокая приспособляемость организма к различным условиям достигается при минимальном напряжении регуляторных систем;

— умеренное функциональное напряжение возникает после работы, к концу рабочего дня или как результат высокой активности человека;

— выраженное функциональное напряжение характеризует состояние здорового человека во время работы;

— резко выраженное функциональное напряжение у здоровых людей может кратковременно возникать в моменты больших нагрузок;

— астенизация регуляторных систем — неспособность организма поддерживать равновесие с окружающей средой [10, с. 102].

Склонность к профессиональной деформации особенно часто наблюдается у определённых профессий, представители которых обладают трудно контролируемой и ограничиваемой властью. От решения и воли этих людей зависит здоровье и жизнь других людей. Обладание властью приводит к общественной и психической деформации особенно в тех случаях, когда отсутствуют действенные обратные связи — общественный контроль, критика и возможность лишить носителя деформации власти.

У медицинского работника, который в начале своей профессиональной карьеры очень бурно переживал все события, тяжело влияющие на психику больных (страдания, операции, кровотечения, смерть), постепенно развивается определённая эмоциональная сопротивляемость. Профессиональными деформациями являются и поведение и выражения медицинских работников, при которых под влиянием привычки проявляется чёрствость по отношению к больным в такой степени, что у окружающих создаётся впечатление бездушности и даже цинизма. Профессионально деформированный лечащий специалист вызывает у больного впечатление незаинтересованности и безразличия, не осознавая этого [17, с. 85].

Следствием эмоционального выгорания является такое негативное проявление профессиональной деятельности, как стандартизация общения, применение в работе стереотипных навыков, одинаковых заготовок, подмена творческой продуктивной деятельности формальным исполнением своих обязанностей, желание снизить объем работы.

Наряду со стремлением снижать эмоциональную нагрузку в ситуации профессионального стресса часто наблюдается обратный вариант, связанный с трудоголизмом — стремлением компенсировать ощущение своей недостаточной профессиональной успешности еще большим усердием и напряжением в работе, нередко за счет семейных, дружеских и других значимых для человека отношений. При этом они рискуют испортить личные взаимоотношения, внося профессиональные вопросы в дом, будучи не в состоянии выполнять другие обязанности и получать от этого удовольствие.

Поведение медицинских работников, работающих в экстремальных условиях, тяготеет к двум крайностям — дистанцирование и полное слияние. Когда дистанция пространственная и эмоциональная между вами и другим человеком слишком мала, вы «заражаетесь» его состоянием, как бы втягиваетесь в него и теряете «чувство себя». Это один вариант возникновения синдрома эмоционального выгорания.

Другой вариант — человек настолько жёсток по своей структуре, что просто не подпускает других к себе. На общение он идет, подстегивая себя словом «должен». В этой группе люди, как будто компенсирующие недостаточность своей личной жизни. Например, у человека нет своих детей или не ладятся отношения с ними, и человек компенсирует то, что у него не складывается в частной жизни, в отношениях с окружающими [17, с. 87].

Таким образом, профессиональная деформация является следствием эмоционального выгорания, которое, в свою очередь, формируется в результате неуправляемого стресса. Процесс адаптации к новым, а тем более к экстремальным условиям требует больших затрат функциональных резервов организма. Когда требования (внешние и внутренние) преобладают над ресурсами, у человека возникают функциональные нарушения. Затем они сменяются морфологическими изменениями в организме, которые свидетельствуют о возникновении болезни.

2. Состояние проблемы профессиональной деформации в медицинских профессиях

2.1 Факторы риска профессиональной деформации у медицинских работников

По мнению многих исследователей, психическое выгорание в большей степени свойственно представителям помогающих профессий. Их работа связана с интенсивным, тесным общением с людьми, эмоциональным перенапряжением (врачи, священники, педагоги, юристы, социальные работники, психологи, психотерапевты и т. д.).

От работников помогающих профессий требуются такие качества как коммуникабельность, эмпатия (проникновение во внутренний мир другого человека за счет сопричастности его переживаниям), принятие личных устремлений, инициатив и индивидуальных особенностей клиентов, гуманизм и милосердие. Труд представителей помогающих профессий сопровождается достаточно интенсивным и длительным общением (особенно в случае оказания помощи в разрешении проблем и трудностей клиента). Все это требует больших психологических и физиологических затрат, а следовательно, рано или поздно представители помогающих профессий начинают испытывать большое напряжение, а в последствии из-за больших перегрузок эмоциональное, физическое и умственное истощение [7; с. 13].

Профессиональная деятельность представителей помогающих профессий (название говорит само за себя) носит помогающий характер и приобретает статус помогающих отношений. По определению К. Роджерса «помогающие отношения» — это «отношения, в которых, по крайней мере, одна из сторон намеревается способствовать другой стороне в личностном росте, развитии, лучшей жизнедеятельности, развитии зрелости, в умении ладить с другими» [12, с. 134]. Чтобы они достигали своих целей, эти отношения должны обладать следующими свойствами со стороны помогающего: «принятие-демократичность», активное личное участие, чувство понимания со стороны профессионала и доверие к нему, обеспечение ощущения пациентом самостоятельности в решениях.

Кроме выше указанных, возникновение профессионального выгорания у представителей помогающих профессий обусловлено следующими особенностями профессиональных ситуаций [3, с. 43]:

— монотонность работы, особенно если ее смысл кажется сомнительным;

— вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточности признания и положительной оценки;

— строгая регламентации времени работы, особенно при нереальных сроках ее исполнения;

— работа с «немотивированными» клиентами, постоянно сопротивляющимися усилиям помочь им, и незначительными, трудно ощутимыми результатами такой работы;

— напряженность и конфликтность в профессиональной среде, недостаточная поддержка со стороны коллег и их излишнего критицизма;

— нехватка условий для самовыражения личности на работе, когда не поощряются, а подавляются экспериментирование и инновации;

— работа без возможности дальнейшего обучения и профессионального совершенствования;

— неразрешенные личностные конфликты специалиста;

— неудовлетворенность профессией, которая основана на осознании неправильности ее выбора, несоответствия своих способностей требованиям профессии, результативности своего труда и т. д.

В сущности, происхождение синдрома профессионального выгорания невозможно однозначно связать с теми или иными организационными, личностными или ситуационными факторами, скорее, он является результатом сложного взаимодействия личностных особенностей человека, ситуации его межличностных отношений с его профессиональной и рабочей ситуацией, в которой он находится.

Анализ организационных факторов, куда включаются условия материальной среды, содержание работы и социально-психологические условия деятельности представителей помогающих профессий, позволяет утверждать, что труд данных специалистов сопряжен с повышенными нагрузками в деятельности, со сверхурочной работой, значительным количеством клиентов, частотой их обслуживания, высокой степенью глубины контакта с ними. Непосредственный контакт с клиентами, острота их проблем обычно способствуют возникновению выгорания. Наиболее ярко показано влияние этих факторов в тех видах профессиональной деятельности, где острота проблем клиентов сочетается с минимизацией успеха в эффективности их решения. Это работа с хронически больными людьми, людьми, страдающими неизлечимыми заболеваниями (СПИД, рак и некоторые др.), работа с умирающими людьми и т. д. [цит. по 10]. При этом отмечается, что любая критическая ситуация с клиентом, независимо от ее специфики является тяжким бременем для работника, отрицательно воздействуя на него и приводя, в конечном счете, к выгоранию.

Кроме того, анализ данных факторов позволяет определить те факторы, которые способствуют выгоранию и те, наличие которых на оптимальном уровне будет способствовать профилактике профессионального выгорания. Обобщенный анализ отечественных и зарубежных исследований показывает, что способствуют выгоранию у представителей помогающих профессий:

— высокая рабочая нагрузка;

— отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и руководства;

— недостаточное вознаграждение за работу;

— высокая степень неопределённости в оценке выполняемой работы; невозможность влияния на принятие решений;

— двусмысленные, неоднозначные требования к работе;

— постоянный риск штрафных санкций; однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность;

— необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реалиям; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы. Существенное влияние оказывает дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера в коллективе [7, с. 13].

Отношение к своей профессиональной деятельности также является важным фактором, способствующим или препятствующим выгоранию, наряду с определенными установками по отношению к особенностям поведения реципиентов (учеников, больных, клиентов и т. д.). Так, тактика отстранения от клиентов в виде самоотчуждения, или отсутствия значимости в своей работе у социальных работников и у медицинского персонала дает низкие или средние значения выгорания. Медицинский персонал, работающий в сообществах и имеющий тесный непосредственный контакт с пациентами и их эмоциональными проблемами более подвержен влиянию стрессовых факторов, чем медицинский персонал больниц, основными функциями которого являются профессиональные контакты и надзор за больными.

Среди социальных работников наиболее подвержены выгоранию работники общественных агентств по сравнению с их коллегами, имеющими частную практику. В педагогической деятельности, например, учителя, характеризующиеся наличием опекающей идеологии во взаимоотношениях с учениками, а также репрессивную и ситуационную тактики, демонстрировали высокий уровень выгорания. Выгорание у мужчин, в большей степени, вызывается невнимательностью учеников, а у женщин — их непочтительностью [10, с. 11]. Внутри профессиональные различия наблюдаются и в среде служителей церкви. Сравнительный анализ склонности к выгоранию среди трех групп священников: приходских священников, монахов и священников, имеющих духовный сан, показал, что наиболее подвержены влиянию исследуемого феномена представители первой группы [10, с. 11].

2.2 Особенности синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников

Медицинских работников первоначально относили к лицам, потенциально подверженным «выгоранию». Их «выгорание» объяснялось специфическими особенностями «помогающих профессий».

Высокая производственная нагрузка медицинских сестер, круглосуточный режим работы с обязательными дежурствами, ожидание осложнений в состоянии больных требуют высокой функциональной активности организма и могут быть квалифицированы как ведущие патогенные профессиональные факторы. Кроме того, отягчающее влияние на здоровье работающих оказывает контакт с умирающими больными, когда медицинский работник не видит положительных результатов своих усилий по спасению больного и нередко ощущает собственное бессилие. В результате развиваются церебральные нарушения в форме невроза, сомато-висцеральные нарушения в виде гипертензии, стенокардии, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Профессиональная деятельность нередко оказывает неблагоприятное воздействие на личность, приводит к депрессии.

Чем больше производственная нагрузка, тем меньше медицинский работник испытывает удовольствие от самого процесса работы. Превышение нормативного числа пациентов, большой объем канцелярски-оформительской работы, низкая техническая оснащенность рабочего места и постоянный дефицит лекарственных средств также способствуют проявлениям усталости и нервозности. Из эргономических факторов медсестры часто отмечают напряжение зрения, перегрузку опорно-двигательного аппарата.

Происшедшие в последнее время радикальные перемены в обществе оказывают дополнительную психологическую нагрузку на медицинский персонал, т. к. требуют более качественной работы в значительно более короткие сроки при экономически ограниченном обеспечении учреждений здравоохранения. Инновационная деятельность лечебно-профилактического учреждения направлена на практическое использование научно-технического результата и интеллектуального потенциала с целью расширения ассортимента предоставляемых услуг, способов их производства, повышения качества медицинской помощи и удовлетворения потребностей пациентов в высококачественных медицинских услугах, а в итоге — на оптимизацию здоровья населения.

Большинство медиков, работающих в инновационных условиях, имеют ненормированный рабочий день, сверхурочную работу, связанную с совмещением должностей или дополнительной профессиональной нагрузкой (повышение квалификации, освоение новых методов диагностики и лечения). Интенсификация профессиональной деятельности отражается на состоянии здоровья, способствуя увеличению уровня общей заболеваемости и распространенности хронической патологии.

Низкая оплата труда медицинских сестер в условиях развития рыночной экономики заставляет работать, часто пренебрегая временем, предусмотренным на отдых для восстановления физического и эмоционального баланса организма. Огромная ответственность за результат своей деятельности — жизнь пациента — приводит к перенапряжению отдельных органов и систем, возникновению заболеваний.

Медицинский работник находится в рамках медико-экономических стандартов, требований к объему медицинской помощи и диагностических вмешательств, которые он должен выполнить по отношению к пациенту. Однако финансирование здравоохранения не соответствует этому объему. Кроме того, состоянию стресса способствуют перегрузки, связанные с дежурствами, и напряженность труда.

Медицинский персонал подвержен высокому профессиональному риску заражения парентеральными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом. Медицинский работник находится в постоянном контакте с лекарственными и дезинфицирующими средствами, что создает опасность аллергических и токсико-химических поражений. Воздействие ионизирующих и неионизирующих излучений (радиация, ультразвук, лазерное) является потенциальной причиной возникновения катаракты, новообразований.

Интенсивная работа в неблагоприятных условиях труда и при высокой изношенности оборудования обусловила высокие показатели выявления и рост профессиональной заболеваемости у врачей и других медицинских работников.

В качестве факторов, способствующих развитию синдрома «эмоционального выгорания», исследователи называют чувство социальной незащищенности, неуверенности в социально-экономической стабильности и другие негативные переживания, связанные с социальной несправедливостью и недостатком социальной поддержки.

О деградации личности врача писали многие авторы. Некоторые особое внимание обращали на такой признак, как «приборный фетишизм», который характерен установкой на обезличивание пациента, недооценку анамнеза, клиники и особенностей личности [75, с. 130].

Затрагивая проблему узкой специализации при отсутствии достаточно широкой общекультурной подготовки, многие авторы указывают на ее негативные последствия:

— односторонность восприятия и понимания;

— узость мышления;

— субъективизм и однобокость диагноза;

— преувеличение значимости биологических и недооценка роли социальных и психологических факторов болезни;

— концентрация внимания врача только на одном органе, а не на всем организме в целом;

— такое медицинское мышление, когда врач сосредотачивается на частностях в ущерб общему;

— превращение лечащих врачей или в диспетчеров (участковый терапевт), или в механических манипуляторов (хирург);

— деформация этической и юридической ответственности (особенно при групповых формах курирования больного);

— утрата индивидуального и целостного подхода к пациенту;

— бесцеремонность врачей;

— отсутствие в работе терапии словом;

— забвение доброты к больному, лечения лаской и любовью;

— рвачество медицинских работников (врачей, сестер, санитарок), то есть отношение к пациенту как к источнику допер. х.о.да;

— нетерпимость и даже агрессия, а порой и хамство при общении с больным;

— хамство;

— отсутствие такта, чувства меры в отношении как пациентов, так и коллег в присутствии больных и т. д., и т. п. [36, 137, 170, 175 и др.].

А.Н. Орлов в своей монографии, посвященной коммуникативной культуре медицинского работника, дает огромный перечень примеров и признаков «неврачебного», непрофессионального отношения медицинских работников к пациентам, которые приводят к печальным последствиям.

Р. Конечный и М. Боухал, изучавшие профессиональную деформацию врачей и медицинских сестер, пишут: «Профессиональной деформацией являются и поведение, и выражения медицинских работников, при которых под влиянием привычки проявляется черствость по отношению к больным в такой степени, что у немедиков создается впечатление бездушия и цинизма. Например, если врач или медсестра не считают нужным отделить хотя бы ширмой умирающего больного в 20-коечной палате. Или врачи, совершая обход, при больном дискутируют о неблагоприятном прогнозе его болезни. Или в анатомическом зале шутят над трупами, рассказывают анекдоты и курят» [95, с. 255].

Они считают, что профессиональная деформация проявляется также в своеобразном профессиональном жаргоне, который используется даже в присутствии больного. Например, они могут сказать, что у них в палате лежат четыре желудка, три желчных пузыря и одна почка [95, с. 256]. «Поведение и некоторые выражения медиков находятся на грани профессиональной адаптации и деформации».

Р. Конечный и М. Боухал считают, что от того времени, когда на целителя смотрели как на чародея и мага, в психологии врачей остались пережитки, иногда имеющие даже кастовый характер. Явно демонстрируемое отсутствие интереса к больному как к человеку может приводить к ятрогенным эффектам. В. В. Пилипенко также считает странным и неприятным, когда медицинские работники называют своих больных «астматиками», «язвенниками», «ревматиками» и т. д. [133, с. 94].

А.Н. Орлов обнаружил важную закономерность связи между характером деятельности профессионала и степенью его квалификации: «Чем ниже квалификация врача, тем меньше он беседует с больным, обследует его физикальными методами, чаще назначает анализы, рентгеновские и другие виды исследования» [129, с. 45]. Подобные явления обнаруживаются и в других видах профессиональной деятельности, относящейся к типу «человек — человек». Самое трудное и сложное — профессионально демонстрировать свои умения в субъект-субъектных взаимоотношениях. Это проявляется, например, в юридической деятельности следователей, судей, сотрудников органов внутренних дел, в управленческой, педагогической и других профессиях.

Некоторые авторы относят к признакам профессиональной деформации и следующие проявления:

— потеря ощущения своей деятельности как благородной миссии;

— склонность к технократическому мышлению, когда человек рассматривается как «биологическая машина», а заболевания — как поломки, аварии в этой машине, которые можно устранить лишь материальными способами (лекарствами, операциями);

— установка на патоцентризм, то есть такой способ мышления, когда в центре представлений лежит понятие болезни («патос»), а не здоровья («санус»);

— неиндивидуальный подход к лечению, когда лечение больного ставится на конвейер и пропадает индивидуальная ответственность врача за конкретного больного (например, групповой оперативный метод лечения глазных болезней на конвейере типа «Ромашка», как в центре «Микрохирургия глаза»);

— отрицание и недооценка необходимости моральной поддержки пациента;

— дегуманизация взаимоотношений «врач-пациент»;

— грубость персонала;

— безответственное отношение к своему долгу;

— взяточничество;

— бюрократизм;

— дефицит милосердия.

О степени распространения этих признаков профессиональной деформации можно судить по результатам последней аттестации 350 тысяч медработников в 1998 г. в РСФСР. Тогда 10% аттестовали условно, а тысячу медработников вообще отстранили от работы [101, с. 84].

В Уголовном кодексе РФ перечислены следующие виды нарушений норм деятельности врачей, которые трактуются как преступления строго медицинского характера:

— неоказание помощи больному;

— незаконный аборт;

— незаконное врачевание;

— противозаконное составление и выдача подложных медицинских документов;

— нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил;

— нарушение правил производства, хранения, перевозки и пересылки наркотических и других сильнодействующих и ядовитых веществ; неосторожные действия медицинских работников.

В.Д. Тополянский и М. В. Струковская пишут об особом признаке профессиональной деформации врачей — органолокалистической установке на больного: готовности жестко привязать каждую жалобу пациента к определенному органу или физиологической системе, что начисто исключает допущение возможности чисто функционального расстройства. Корни таких установок они видят в популярности выдвинутого свыше ста лет назад немецким ученым Р. Вирховым принципа анатомического мышления: врач обязан найти место в теле больного, где гнездится болезнь. В этом, на наш взгляд, очень ярко проявляется роль той теоретической концепции, которую успели усвоить работники и которая делает их «рабами» этого мировоззрения. Вышеупомянутые авторы предлагают использовать и другие нормы лечебной деятельности: психосоматический подход к пациенту, максимальный учет эмоциональной сферы, личностного фактора в этиологии болезни [164, с. 108].

Л.А. Цветкова, изучавшая процессы коммуникации между педиатрами и пациентами, обнаружила, что для неуспешных врачей характерны следующие негативные признаки:

— низкий уровень развития эмпатии;

— слабо развитое отношение к другим людям как к ценности;

— отрицательная направленность интеракций;

— повышенный уровень игнорирования психологического состояния пациента;

— отсутствие отношения к пациенту как к активному соучастнику;

— возлагание большей ответственности за успехи лечения на таблетки, аппаратуру, нежели на самого себя;

— отсутствие дружелюбия;

— отсутствие готовности прийти на помощь [173, с. 10].

С. Криппер отмечает, что «современная медицина, уход за престарелыми, социальная помощь, консультирование и психотерапия ориентированы на решение только соматических, психических, эмоциональных, социальных проблем, но очень редко духовных. Большинство практикующих врачей весьма смутно представляют себе культурные и этнические различия в этой области. Многие профессионалы оказываются беспомощны, когда пациенты или клиенты задают им вопрос о смысле жизни. Чем больше человек, нуждающийся в помощи, озабочен такими проблемами, как страх смерти, чувство одиночества, бессмысленность существования, тем меньше шанс, что он сможет найти профессионала, способного ему такую помощь оказать» [102, с. 119]. И это, по нашему мнению, служит еще одним доказательством в пользу тезиса о принципиальной ограниченности ресурсов каждого профессионала и соответствующей предметности их подходов к людям. Духовная поддержка больных не входит в компетенцию специалистов по болезням тела. Это удел представителей других профессиональных цехов — священников, психотерапевтов и т. п.

Разумеется, деятельность медицинских работников разнообразна, специализация медицинской профессии продолжает увеличиваться. Остаются специальности, традиционно воспринимаемые как гуманные, но есть и такие, которые вызывают публичные сомнения в этом. Например, специалисты, допущенные делать аборты, в тех странах, где они официально разрешены, но где имеются активисты, проповедующие их запрет и считающие медицинских работников абортария «убийцами в белых халатах». Подобные коллизии могут вызывать очень сильные эмоциональные реакции у врачей, сестер милосердия, которые могут приводить к моральным деформациям личности.

Л.А. Лещинский, долгое время изучавший деонтологические проблемы в медицинской работе, составил перечень негативных признаков, которые проявляются в деятельности некоторых профессионалов:

— недооценка активной роли пациента в ходе излечивания;

— ятрогении и сестрогении — негативные, психогенные воздействия на больного;

— недостаток чуткости, внимания к пациентам.

— расхождение между уровнем профессиональных знаний, умений и деонтологических кондиций;

— принципиальное недопонимание, принижение роли этических факторов и профессиональной подготовки;

— выдача больничных листов о временной нетрудоспособности заведомо здоровым пациентам;

— правовые нарушения врача, врачебное преступление;

— нарушение тех норм деятельности, которые зафиксированы в праве, законе. Среди них халатность, преступное оставление больного без помощи, невежество и вследствие этого неправильное лечение, взятки и т. д.;

— получение дополнительной платы, гонорара за выполнение уже оплаченных (государством) обязанностей врача;

— выделение среди пациентов «любимчиков»;

— нарушение норм коллективного лечения.

При современной постановке лечебного дела (полипатология, полиморбидность, полиятрия, полипрагнация), когда к одному больному имеют отношение в среднем 9,45 врача, существует необходимость регулярного проведения консилиумов. Однако подобные очные совещания у постели больного на практике крайне редки (0,5−1% случаев); зато нередко встречаются:

— неточное выполнение врачебных назначений по уходу за больным, небрежность, необязательность, неаккуратность;

— отказ от информирования больного о его диагнозе, тактике лечения или же чрезмерная, неоправданно детальная информация;

— казенно-бюрократический подход к лабораторно-инструментальным исследованиям, когда врач назначает много ненужных обследований по принципу «как бы чего не вышло» (чтобы не было претензий у администрации и инспекции);

— неуместная насмешка над страхами больного, звучащая часто как издевка;

— грубая душевная организация личности врача;

— нарушения требований сохранения врачебной тайны и конфиденциальности сведений о больном;

— нарушение норм вербальной врачебной деонтологии. Это одно из наиболее частых проявлений признаков профессиональной деформации;

— чрезмерный диктат над больным (патернализм) при полном отрицании его собственных желаний;

— неоправданное использование профессионального жаргона;

— неправильные, субъективные представления врача о некоторых заболеваниях; например, представление о неврозе как о «ложной, несуществующей» болезни, поскольку органического поражения мозга в данном случае нет;

— врачебный техницизм, дегуманизация деятельности, переоценка, абсолютизация технических, аппаратурных средств диагностики и лечения в ущерб всем остальным средствам. Установлено, что техницизм провоцирует до 20% врачебных ошибок. Этому сопутствуют деперсонализация больного, девальвация представления о больном как личности [140, с. 129];

— варварские, омерзительные преступления врачей — опыты над людьми.

После обнародования фактов нарушения норм общественной морали и профессиональной этики мировая общественность сформулировала общие критерии в отношении допустимых экспериментов на людях, сведенные в кодексы, имеющие мировое значение, например «Декларация, принятая в Хельсинки. Рекомендации врачей по клиническим испытаниям на человеке. Этический комплекс» [171, с. 45].

2.3 Подходы к решению проблемы профессиональной деформации в медицинских профессиях

Следствием «эмоционального выгорания» является такое негативное проявление профессиональной деятельности, как стандартизация общения, применение в работе стереотипных навыков, одинаковых заготовок, подмена творческой продуктивной деятельности формальным исполнением своих обязанностей, желание снизить объем работы, так как медсестре в этом состоянии кажется, что ее чувство хронической усталости и напряжения связаны с перегрузкой. У нее появляется желание устраниться от дополнительных нагрузок, увеличить дистанцию в общении с пациентами и коллегами, избегать новых обязанностей.

Формализация общения приводит к тому, что медицинская сестра начинает прятаться за правила, инструкции и становится менее открытой для контакта. Одним из очень серьезных следствий профессионального стресса у медицинских сестер считается появление или заметное учащение соматических заболеваний, поэтому следует задуматься над тем, что беспричинно учащаемые головные боли, повышение АД, частые ОРЗ могут быть соматическими эквивалентами эмоциональных расстройств.

Наряду со стремлением снижать эмоциональную нагрузку в ситуации профессионального стресса часто наблюдают обратный вариант, связанный с «трудоголизмом» — стремлением компенсировать ощущение своей недостаточной профессиональной успешности еще большим усердием и напряжением в работе, нередко за счет семейных, дружеских и других значимых для человека отношений. У многих медицинских работников нет никого, кроме сyпpyги/сyпpyга или паpтнеpа, с кем можно обсудить личные вопросы. Внося профессиональные вопросы в семью, они рискуют испортить личные взаимоотношения. Они не в состоянии выполнять другие обязанности и получать от этого удовольствие. Образ родителя, который не способен отключаться от работы, и недоступен для своих детей, остается печальным стереотипом.

Многие специалисты, находясь в синдроме «выгорания», искренне убеждены, что жесткие социальные стандарты медицинской профессии накладывают ограничения не только на стиль поведения, но и на чувства («я не вправе чувствовать злость, раздражение, страх, вину, иначе я — плопер. х.о.й специалист»). И это создает отчуждение от самого себя. Если же при этом медицинская сестра неосознанно стремится играть роль «родителя» или «спасителя», отвечающего за все, — это прямой путь к профессиональному стрессу.

Поведение медицинских работников, работающих в экстремальных условиях, характеризуется двумя крайностями — дистанцированием и полным слиянием. При слишком маленькой пространственной и эмоциональной дистанции между индивидуумом и другим человеком специалист «заражается» его состоянием, как бы втягивается в него, как втягиваются в воронку, где растворяется и теряет «чувство себя». Это один вариант возникновения синдрома «эмоционального выгорания».

Другой вариант — человек просто не подпускает других к себе. На общение он идет, подстегивая себя, как бичом, словом «должен». В этой группе находятся люди, компенсирующие недостаточность своей личной жизни. Например, у человека нет своих детей или не складываются отношения с ними, поэтому он компенсирует неудачи частной жизни в отношениях с окружающими. «Выгорание» — не от непосильной включенности в трудовую деятельность, а скорее от плохого знания себя, неполного разрешения личных проблем, которые не дают возможности почувствовать в общении с людьми легкость и радость.

Имеются организационные и экономические обстоятельства, усиливающие деформированный подход к больному. При планировании всегда больше внимания уделяют приобретению диагностической аппаратуры и лабораторного оборудования, чем перестройке больничных отделений в соответствии с требованиями лечебно-охранительного режима. Необходимо помнить, что пациент нуждается в создании хотя бы минимальных интимных условий. Пациенты в этом отношении стихийно дискриминируются. Все это связано с характером профессиональных деформаций, имеющих психологическое значение, которые проявляются в профессиональном жаргоне, применяемом без преград при пациентах. Необходимо следить, чтобы подсознательная и бесконтрольно развивающаяся деформация не стала одним из факторов ятрогенного поражения пациентов. Необходимой и базовой частью профилактики возникновения синдрома «эмоционального выгорания» является личностная психологическая подготовка специалистов «помогающих» профессий. Здесь имеется в виду не только и не столько теоретическое обучение основам психологии (хотя и оно не теряет своей значимости), сколько практическое обучение, направленное на развитие стрессоустойчивости профессионала.

Модель предупреждения «эмоционального выгорания» предусматривает следующие направления: повышение коммуникативных умений с помощью активных методов обучения (социально-психологические тренинги, деловые игры); обучение эффективным стилям коммуникаций и разрешению конфликтных ситуаций; тренинги, стимулирующие мотивацию саморазвития, личностного и профессионального роста; антистрессовые программы и группы поддержки, ориентированные на личностную коррекцию самооценки, уверенности, социальной смелости, эмоциональной устойчивости и психофизической гармонии путем овладения способами саморегуляции и планирования личной и профессиональной карьеры.

Индивиды могут переносить значительный стресс без повышенного риска развития психического или соматического заболевания, если они получают адекватную поддержку. На практике это означает уважение и принятие человеческой природы медицинского работника и такой его жизни за пределами работы, чтобы он мог удовлетворять собственные потребности наряду с потребностями пациентов, а также создание материальной заинтересованности в результатах труда.

Основным психологическим качеством, обеспечивающим стрессоустойчивость, является уровень личностной зрелости специалиста. Здесь подразумевается степень осознания себя, способность брать на себя ответственность, принимать решения и делать выбор, умение строить гармоничные взаимоотношения с другими людьми, открытость изменениям и принятие своего и чужого опыта во всем его разнообразии.