Ишемический инсульт. 
Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

Ишемический инсульт — клинический синдром острого сосудистого поражения мозга, может быть исходом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Классификация TOAST:

Атеротромботический — вследствие атеросклероза крупных артерий, что приводит к их окклюзии или стенозу; при фрагментации атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия.

Кардиоэмболический — наиболее частые причины — аритмия, клапанный порок сердца, инфаркт миокарда.

Лакунарный-вследствие окклюзии артерии малого калибра, обычно связано с наличием артериальной гипертензии или сахарного диабета.

Ишемический, связанный с другими причинами-неатеросклеротические васкулопатии, гиперкоагуляция крови, гематологические заболевания, гемодинамический механизм развития, расслоение стенки артерии.

Ишемический инсульт, характеризующийся очаговым неврологическим дефицитом, который длится более 24 ч, но полностью исчезает в пределах 3 нед, обозначается обратимым ишемическим неврологическим дефицитом или малым инсультом.

Завершенный инсульт — стабилизация или обратное развитие неврологических расстройств Прогрессирующий ишемический инсульт — прогрессирующее нарастание или колебания выраженности неврологического дефицита.

Периоды течения ишемического инсульта:

• -острейший период (первые 3 сут., из них первые 3 ч — терапевтическое окно для использования тромболитической терапии);
• -острый период (до 28 сут);
• -ранний восстановительный период (до 6 мес);
• -поздний восстановительный период (до 2 лет);
• -период остаточных явлений (после 2 лет).

Патогенез: острая фокальная ишемия мозга вызывает гибель клеток мозга (инфаркт мозга). Характер изменений зависит от величины снижения мозгового кровотока, длительности этого снижения, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.

В норме мозговой кровоток составляет 50−55 мл крови на 100 г вещества мозга. Снижение кровотока до 30 мл на 100 г/мин — активация анаэробного гликолиза, развитие лактат-ацидоза. Снижение кровотока до 20 мл на 100 г/мин — структурное повреждение мембран, до 10 мл на 100 г/мин — гибель клеток в течение 6−8 мин.

Степень снижения мозгового кровотока и его длительность в сочетании с факторами, влияющими на чувствительность мозга к гипоксическому повреждению, определяют степень обратимости тканевых изменений на каждом этапе патологического процесса. Зону необратимого повреждения называют ядром инфаркта, зону ишемического поражения обратимого характера обозначают термином «пенумбра» (ишемическая полутень). С течением времени обратимые изменения переходят в необратимые.

Таблица 1 Сосудистые синдромы ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Диагностика

• 1. Анамнез (факторы риска, динамика развития симптомов, наследственность)
• 2. Физикальное обследование (очаговая неврологическая симптоматика, общемозговые симптомы).
• 0 — состояние удовлетворительное
• 3−8 — неврологические нарушения легкой степени
• 9−12 — неврологические нарушения средней степени
• 13−15 — тяжелые неврологические нарушения
• 16−34 — неврологические нарушения крайней степени тяжести
• 34 — кома

Менее 10 балов — благоприятный исход, более 20 баллов — неблагоприятный исход.

• 3. Лабораторные исследования
• 4. Инструментальная диагностика: КТ/МРТ

Таблица 2 Типичные КТ-признаки инфаркта мозга в зависимости от давности инсульта.

Этапы лечения больных с ишемическим инсультом

1. Догоспитальный этап

Диагностика инсульта (оценка неврологических функций) Оценка витальных функций (состояние дыхания, кровообращения) Лечение состояний, угрожающих жизни.

• *Адекватная оксигенация-устранение западения языка, туалет дыхательных путей, введение воздуховода, при показаниях (тахипноэ 35−40 в мин, нарастающий цианоз) — ИВЛ, ингаляция увлажненным кислородом.
• *Поддержание оптимального АД — снижать АД следует не более, чем на 15−20% от исходной величины. Использовать Каптоприл 6,5−12,5 мг per os, Клофелин 0,01% 0,5−1,5 мл в/м или 0,15−0,075 мг per os. При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие: Дофамин 18 мкг/кг/мин внутривенно капельно, Адреналин 2−10 мкг/кг/мин внутривенно капельно.
• *Купирование судорожного синдрома — Реланиум 2−4 мл 0,5% в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.
• *Профилактика отека мозга — поднятие головного конца кровати, устранение компрессии вен шеи.

Организация доставки в отделение.

2. Госпитальный этап

Определение типа инсульта — срочное проведение КТ, МРТ исследования, при невозможности — эхоэнцефалоскопия. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние — люмбальная пункция.

Общая терапия.

• 1)Коррекция нарушений дыхания
• 2)Регуляция функций сердечно-сосудистой системы

Контроль АД: снижать при САД больше 200−220 мм.рт.ст, ДАД больше 120 мм.рт.ст.

Немедленная антигипертензивная терапия показана при: сердечной недостаточности, разрыве аорты, остром инфаркте миокарда, острой почечной недостаточности, для проведения тромболизиса АД должно быть не более 180 мм.рт.ст. Препараты для снижения: Каптоприл 6,25−12,5 мг per os, Клофелин 0,01% 0,5−1,5 мл в/м или 0,15−0,075 мг per os, Гидралазин 5 мг в/в + Метопролол 10 мг. Избегать применения нифедипина и резкого снижения АД.

При гипотензии рекомендуется восстановление ОЦК (изотонический раствор хлорида натрия, препараты гидроксиэтилкрахмала).

• 3)Нормализация водно-электролитного баланса: поддерживать отрицательный водный баланс у пациентов с отеком мозга на 300−350 мл, противопоказаны гипотонические растворы, растворы глюкозы.
• 4)Контроль дисфагии.

Дифференцированное лечение.

1)Восстановление проходимости сосудистого русла.

Показания для тромболитической терапии: острый ишемический инсульт, возраст менее 80 лет, длительность инсульта 3−6 ч, отсутствие признаков геморрагий, получение согласие пациента или родственников на проведение данного вида лечения Рекомендации: внутривенное введение активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг (максимально 90 мг) 10% от дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 мин. Внутривенное введение не должно проводиться, если давность инсульта точно не установлена.

Показания для антикоагулянтной терапии: профилактика венозного тромбоза глубоких вен, инсульт, обусловленный кардиогенной эмболией, прогрессирующий инсульт.

Рекомендации: назначают Гепарин в суточной дозе до 10 000−15 000 ЕД подкожно 4−6 раз в сутки в течение 5 дней (АКТЧВ не должно увеличиваться более, чем в два раза). Возможно применение низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин 0,3−0,4 мл 1−2 раза в сутки 7−10 дней).

Антиагрегантная терапия: Аспирин в дозе 150−300 мг в сутки в течение 48 часов от начала инсульта. Не рекомендуется назначение аспирина перед тромболизисом и в течение 24 часов после него.

• 2)Нейропротекторная терапия: Цитиколин, Галантамин, Глицин, Семакс, Церебролизин, Глиатилин, Цитофлавин, Кортексин, Солкосерил.
• 3. Вторичная профилактика инсульта
• 1)Антитромботическая терапия: Аспирин 50−325 мг/сут, Дипиридамол 75−225 мг/сут, Клопидогрел 75 мг/сут
• 2)Гиполипидемическая терапия: терапию статинами можно начать в течение 6 мес после перенесенного инсульта: Правастатин 40 мг/сут
• 3)Антигипертензивное лечение (препараты выбора — ингибиторы АПФ).