Органы мочевыделения. 
Инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки

• 1. При осмотре почечной области припухлостей и изменения цвета кожи не обнаружено.
• 2. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются.
• 3. Мочеточниковые и реберно-позвоночные точки безболезненны.
• 4. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
• 5. Мочевой пузырь не пальпируется; при перкуссии — тимпанический звук.

Эндокринная система.

• 1. Пальпация щитовидной железы: пальпируется перешеек в виде поперечного тяжа, гладкого, плотно-эластичной однородной консистенции размером 1 см, смещаемый при глотании, безболезненный.
• 2. Симптомы гипертиреоза отсутствуют.
• 3. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу
• 4. Прочих расстройств со стороны эндокринной системы нет.

Первый этап дифференциально-диагностического поиска.

1. Метод идентификации Я предполагаю, что у пациента инфаркт миокарда, на основании:

• · Жалоб: сильные, жгучие, давящие боли в левой половине грудной клетки и за грудиной без иррадиации, не купирующиеся приемом нитроглицерина, длительностью 15−20 мин., сопровождающиеся дрожью, страхом смерти.
• · Анамнеза: факторы риска — курение, артериальная гипертензия.
• · Данных инструментальных и физикальных исследований: I, II тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке; повышенная масса тела (ИМТ=32,8).
• 2. Метод исключения

Ведущим синдромом у пациента — сильная, жгучая, давящая боль в левой половине грудной клетки, без иррадиации, которая характерна для следующих заболеваний:

• 1. Острый сухой плеврит;
• 2. Закрытый перелом ребра;
• 3. Острый катаральный эзофагит;
• 4. Инфаркт миокарда.
• 1. Для острого сухого плеврита характерны:
  • · Жалобы на боли сильной интенсивности, строго локализованные в месте поражения, усиливающиеся при дыхании на высоте вдоха, при кашле, чихании, при надавливании на пораженный участок, при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), при смехе; на сухой отрывистый кашель, общую слабость, субфебрильную температуру. Но у пациента К. боли не усиливаются при дыхании на высоте вдоха, при кашле, при надавливании на пораженный участок тела, при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), при смехе; сухого отрывистого кашля нет.
  • · Анамнез: заболевания легких и других органов, как инфекционной (пневмонии различной этиологии, туберкулез, абсцесс легкого, нагноившиеся бронхоэктазы и т. д.), так и асептической природы (злокачественные новообразования легких, травмы грудной клетки, переломы ребер, инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии, СКВ, острый панкреатит и т. д.). Но у пациента К. в анамнезе нет заболеваний, которые могли бы стать причиной острого сухого плеврита.
  • · Данные инструментальных и физикальных исследований: положение больного вынужденное — лежа на здоровом боку, учащенное поверхностное дыхание с отставанием пораженной части грудной клетки. При пальпации грудной клетки в месте поражения — шум трения плевры, При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. У пациента К. положение активное, дыхание не поверхностное, не учащенное (ЧДД=16 в минуту), грудная клетка участвует в акте дыхания симметрично. При пальпации и аускультации шума трения плевры нет.
• 2. Для закрытого перелома ребра характерны:
  • · Жалобы на резкую боль в месте повреждения усиливающуюся при глубоком дыхании, кашле, натуживании, резких движениях, надавливании на пораженный участок. Но у пациента К. боли не усиливались при глубоком дыхании, кашле, натуживании, резких движениях, надавливании на пораженный участок.
  • · Анамнез: травмы грудной клетки — падение, удар, сдавление грудной клетки. В анамнезе у пациента К. травм грудной клетки не было.
  • · Данные инструментальных и физикальных исследований: положение вынужденное — пациент старается щадить поврежденную часть клетки, дыхание поверхностное, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, при сжатии грудной клетки — боль в месте повреждения усиливается. Пальпаторно может быть припухлость в месте поражения, деформация в виде ступеньки в области максимальной болезненности, шум крепитации при смещении отломков. Но у пациента К. положение тела активное, дыхание нормальное, движения грудной клетки симметричны, при сжатии грудной клетки боль не усиливается, не обнаруживается места максимальной болезненности и соответственно не обнаруживается припухлости, деформации и крепитации.
• 3. Для острого катарального эзофагита характерны:
  • · Жалобы на жжение, чувство ссаднения, боль за грудиной при проглатывании, изжогу, срыгивание, отрыжку воздухом. Но у пациента К. боль не связана с проглатыванием пищи, нет чувства ссаднения за грудиной; нет изжоги, срыгивания, отрыжки воздухом.
  • · Анамнез: употребление горячей пищи и питья, химических веществ (йод, крепкие кислоты, щелочи), травмы пищевода острыми инородными телами (рыбными костями, металлической иглой). В анамнезе у пациента употребление веществ, раздражающих и травмирующих слизистую пищевода нет.
  • · Данные инструментальных и физикальных исследований: высокая температура (38−39єС), при выраженном воспалении — вынужденное положение головы — наклон в здоровую сторону. Но у пациента К. положение активное, температура в пределах нормы (36,7єС).
• 4. Для инфаркт миокарда характерно наличие:
  • · Жалоб: сильные, жгучие, давящие боли в левой половине грудной клетки и за грудиной без иррадиации, не купирующиеся приемом нитроглицерина, длительностью 15−20 мин., сопровождающиеся дрожью, страхом смерти.
  • · Анамнеза: факторы риска — курение, повышенная масса тела (ИМТ=32,8).
  • · Данных инструментальных и физикальных исследований: I, II тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке.

Таким образом, на данном этапе нельзя полностью исключить данные заболевания, т.к. не проведены лабораторно-инструментальные исследования, однако, наиболее вероятен диагноз ИМ, но обосновать его можно только при наличии инструментальных и лабораторных исследований.

Предварительный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки (4.11.2013 СТЕНОКАРДИЯ??? Сердечная недостаточность I стадия, II, А функциональный класс по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, IV группы риска. Атеросклероз. Ожирение II степень.