Вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз

Вирус инфекционного мононуклеоза распространен довольно широко. Эта болезнь совсем не редкая, но протекающая, как правило, в легких формах, а эти самые легкие формы весьма трудны для диагностики.

Принципиальная особенность вируса — «любовь» его к, так называемой, лимфоидной ткани. Что такое лимфоидная ткань и где она находится? Да почти везде! Это все (!) лимфоузлы, миндалины, печень, селезенка. И все эти органы поражаются при мононуклеозе.

Дети в возрасте до 2-х лет не часто болеют мононуклеозом, а если все-таки болеют, то, как правило, легко. Излюбленные «жертвы» мононуклеоза — дети старше 3-х лет и взрослые до 40 лет.

Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной больного. Заразиться легче всего при поцелуях, или через игрушки, но можно и воздушно-капельным путем. Вирус не очень заразен и заболевания почти никогда не носят характер эпидемий — все больше единичные случаи. Зато у мальчиков эти «единичные случаи» почему-то встречаются чаще. Инкубационный период весьма изменчив и во многом определяется состоянием иммунитета зараженного — ориентировочный интервал от 5 дней до 2 месяцев.

Симптомы мононуклеоза определяются воспалительными процессами в тех органах, которые поражает вирус: увеличиваются все группы лимфоузлов, одни больше, другие меньше, но все увеличиваются — больше всего шейные. В свою очередь увеличиваются печень и селезенка. Появляется воспаление миндалин (ангина), отек аденоидной ткани (в носу) приводит к тому, что ребенок, во-первых, дышит ртом, а, во-вторых, начинает просто-таки жутко храпеть. Помимо всех этих конкретных мононуклеозных признаков, имеются и общие не специфические признаки, — и температура повышается, и есть не хочется, и глотать больно, и вялость и т. п. Установить диагноз инфекционного мононуклеоза во многом помогает клинический анализ крови. Дело в том, что мононуклеозный вирус специфически поражает клетки крови и при ее (крови) исследовании врачи обнаруживают особые клетки, которых в норме нет. Клетки эти называются «атипичные мононуклеары» — от слова «мононуклеары» и пошло, кстати, название самой болезни.

Таким образом, типичный мононуклеоз выглядит так: ангина + храп по ночам с затрудненным дыханием днем + увеличение печени, селезенки и лимфоузлов + изменения в крови.

Что необходимо знать:

• — Острый период заболевания длится, в среднем, 2−3 недели и, как бы плохо не было, все выздоравливают.
• — Лимфоидная система — одно из важнейших звеньев системы иммунитета. Неудивительно, что ее поражение делает человека весьма уязвимым к другим инфекциям. Короче говоря, на фоне мононуклеоза «подцепить» другую болячку очень и очень легко. Отсюда частота осложнений, вызванных уже не вирусами, а бактериями — возможны и высоко вероятны ангина, отит, воспаление легких.
• — Осложнения мононуклеоза лечатся, как правило, антибиотиками, при этом имеет место совершенно удивительный факт, не находящий до настоящего времени точного объяснения. Суть этого явления в том, что применение довольно распространенного антибиотика ампициллина, именно при мононуклеозе, в 95% случаев сопровождается появлением сыпи. Еще раз подчеркну, почему это происходит никто толком не знает.
• — После острого периода болезни, когда все основные симптомы исчезают, ребенок остается весьма ослабленным — необходимо время для полного восстановления системы иммунитета. Такому ребенку на 6−12 месяцев прекращают прививки, следует, по возможности, максимально ограничивать контакты с людьми. Противопоказано пребывание на солнце, да и вообще любые дальние поездки на моря не желательны.
• — Само лечение мононуклеоза, как правило, симптоматическое. В очень тяжелых случаях назначают гормональные противовоспалительные препараты, но, как правило, дело до этого не доходит. А так все по «стандартам» вирусных инфекций — покой, диета, свежий воздух, обильное питье, витамины, пополоскать горло, промывать нос, принимать парацетамол.
• — При выявлении инфекционного мононуклеоза в детском коллективе никаких карантинов и особых дезинфекций не устраивают. Тщательной влажной уборки более чем достаточно.
• — Вирус мононуклеоза, как это ни печально, обладает онкогенной активностью. Все это встречается не особенно часто, просто следует знать, что если после перенесенного мононуклеоза долго не восстанавливается нормальная кровь (имеется ввиду не исчезают атипичные мононуклеары, да и другие изменения могут присутствовать), то такие дети в обязательном порядке должны состоять на учете и регулярно осматриваться врачом-гематологом .

Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами госпитализируются в инфекционный стационар. Всем больным необходим постельный режим на весь острый период. Диета — богатая белками и витаминами, щадящая, преимущественно молочно-растительная. Пища должна быть механически и термически обработана, исключены жирные, острые, соленые продукты. Назначаются симптоматические средства: жаропонижающие, например, Ибупрофен, Парацетамол или Нурофен для детей, который рекомендуется детям в возрасте от 3 месяцев в виде суспензии, а детям старшего возраста — в таблетках; антигистаминные (Супрастин, Тавегил, Фенистил, Кларитин, Зиртек); полоскание горла (растворы фурацилина, йодинола); капли в нос (фурацилин с адреналином, Софрадекс); по показаниям — гепатопротекторы (Эссенциале, Карсил, Галстена). При тяжелой форме ИМ с отеком и обтурацией дыхательных путей, выраженной токсико-аллергической сыпью показаны глюкокортикостероиды (Преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки). Антибактериальную терапию (цефалоспорины, макролиды) проводят с учетом этиологии тонзиллита и при развитии осложнений (пневмония, отит). Противопоказано назначение аминопенициллинов (Ампициллин, Ампиокс, Амоксициллин) из-за опасности возникновения сыпи, а также Левомицетина и сульфаниламидов из-за угнетения кроветворения [3, 5].

В качестве иммуномодулирующей терапии используются свечи Виферон, таблетки или инъекционная форма Циклоферона, Полиоксидоний в свечах и таблетках; Ликопид — при частых рецидивах заболеваний ЛОР-органов.

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, моноцитарная ангина, идиопатическая железистая лихорадка, болезнь Пфейффера, острый доброкачественный лимфобластоз) вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), ДНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству Herpesviridae, подсемейству Gamma Herpesviridae, роду Lymphocryptovirus и являющимся вирусом герпеса человека IV типа.

Различают два штамма ВЭБ: тип 1 (А) и тип 2 (В) [1−3].

Исход острого инфекционного мононуклеоза зависит от тяжести болезни, своевременной диагностики и лечения. Кроме выздоровления, возможно развитие вирусоносительства (латентная инфекция) или формирование в хронической форме ВЭБ-инфекции [1, 4, 5].

По данным различных авторов, в настоящее время до 80−90% населения земного шара инфицировано ВЭБ. В социально неблагополучных и густонаселенных регионах большинство детей заражается уже в раннем и младшем возрасте. До 60% заболевших инфекционным мононуклеозом — это лица в возрасте 2−20 лет. Основной путь передачи ВЭБ — воздушно-капельный (через контаминированную вирусом слюну). Возможно заражение контактно-бытовым (через руки и предметы обихода), трансфузионным (при переливании донорской крови), трансплацентарным, половым путями. Предполагается также трансмиссивный путь передачи через москитов рода Anopheles и Monsohia [1, 2, 5].

Диагностика. При ИМ в клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз до 10−20*109/л с лимфомоноцитозом (до 90−95%), наличием широкоплазменных и базофильных лимфоцитов. Характерный признак — появление на 1-й неделе заболевания атипичных мононуклеаров, которые обнаруживаются в течение 2−3 нед от начала болезни, но иногда сохраняются до 1 мес и более. При исследовании обычных мазков крови атипичные мононуклеары выявляются в 86% случаев, лейкоконцентрация позволяет обнаружить их у всех больных. Так как в небольшом количестве атипичные мононуклеары могут наблюдаться при различных инфекциях (цитомегаловирусной, герпетической VI типа, острых респираторных вирусных инфекциях, ветряной оспе, кори, инфекционных гепатитах, токсоплазмозе и др.), диагностическим для ИМ считается содержание их 10% и более в периферической крови [2, 3, 5].

Большое значение для диагностики ИМ по-прежнему имеет наличие в крови гетерофильных антител, которые обнаруживаются в максимальном количестве в течение первых 2 нед заболевания и полностью исчезают в течение 3−6 мес. Для этого используют реакции гетерогемагглютинации: Гоффа — Бауэра (с эритроцитами лошади), Пауля — Буннелля (с эритроцитами барана), Пауля — Буннелля в модификации Давидсона (с предварительно истощенной сывороткой), Ловрика (с нативными и обработанными папаином эритроцитами барана). Основные недостатки этих методов заключаются в их трудоемкости (для постановки необходимы свежие эритроциты), невозможности дифференцировать острую инфекцию от перенесенной ранее, недостаточной специфичности (может быть положительная реакция при цитомегаловирусной инфекции, ОРВИ, вирусных гепатитах, псевдотуберкулезе, токсоплазмозе и др.) и чувствительности (особенно для детей в возрасте до 4 лет, у которых в 25% случаев могут быть получены ложноотрицательные результаты) [2, 3].

В настоящее время наиболее значимым для диагностики ИМ является определение в крови больных вирусспецифических антител с использованием реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более чувствительного и простого в применении иммуноферментного анализа (ИФА). Так как выработка иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) на вирусные белки при типичном инфекционном процессе имеет определенную последовательность, то выявление их в крови в различные сроки позволяет не только диагностировать ИМ, но и определить его стадию, контролировать эффективность терапии и прогнозировать течение.

Титры IgM и IgG к капсидному антигену (VCA) появляются в крови больных в первые недели заболевания и достигают пика на 3−4-й неделе. IgM циркулируют в течение 1−3 мес и далее не определяются. Их присутствие выявляется у 87−100% больных и является лучшим маркером острой инфекции. Наличие IgM-VCA в крови больного в высоких титрах более 3 мес свидетельствует о затяжном течении ИМ и иммунодефицитном состоянии. Концентрация IgG-VCA также снижается, но остается на пороговом уровне всю жизнь.

IgM и IgG к ранним антигенам (ЕА) выявляются в остром периоде ИМ у 70−90% больных и циркулируют обычно в течение 2−3 мес, редко более. Длительное выявление высоких титров антител свидетельствует о сохраняющейся активности процесса и переходе в хроническую форму. Иногда антитела к ЕА обнаруживаются у вирусоносителей при первичном инфицировании, и увеличение титров IgМ и IgG к VCA и ЕА будет являться индикатором реактивации ВЭБ.

Антитела класса G (IgG) к нуклеарному антигену (NA-1) определяются в крови только через 1−3 мес от начала ИМ. Их концентрация сохраняется на высоком уровне длительное время, затем снижается и в низких титрах сохраняется всю жизнь. Отсутствие маркера IgG-NA-1 в крови наблюдается при нарушениях иммунного состояния больного (дефект Т-звена иммунитета). У больных ИМ детей в возрасте до 4 лет IgG к NA-1, как правило, начинают обнаруживаться в образцах сыворотки крови позднее, с 3−6-го месяца от момента инфицирования. Увеличение в крови титров IgМ и IgG к VCA и ЕА при наличии у больного высоких титров IgG к NA-1 свидетельствует о рецидиве ИМ [1, 3].

В качестве дополнительной диагностики ИМ может служить выявление ДНК ВЭБ в крови и/или слюне больного в полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Высокая чувствительность метода позволяет обнаружить минимальные следовые количества ДНК ВЭБ, и в ряде случаев сложно отличить вирусоносительство от инфекционного процесса с активным размножением вируса. В связи с этим для дифференциального диагноза используют ПЦР с заданной низкой чувствительностью — 10 копий в пробе (вирусоносители) и 100 копий в пробе (активная инфекция). Особенно необходима эта диагностика ВЭБ-инфекции у детей раннего возраста, у которых определение серологических маркеров малоэффективно вследствие слабого иммунного ответа. Так как ДНК доступна только в момент репликации вируса, то существенным недостатком метода является большой процент ложноотрицательных результатов (27%).

В настоящее время используют иммуногистоцитохимический метод — выявление антигена ВЭБ в мазках лимфоцитарной взвеси с помощью моноклональных антител при обычной световой микроскопии. Применение этой диагностики обеспечивает 100%-е обнаружение специфического маркера ВЭБ в лимфоцитах и подтверждение клинически заподозренного острого или хронического ИМ. В то же время при хроническом течении болезни с наличием клинических и серологических данных первичные анализы крови и слюны на антигенные маркеры ВЭБ могут быть отрицательными, в связи с чем необходимо обследование в динамике [2, 4].

инфекционный мононуклеоз клинический иммуномодулирующий.