Сердечная недостаточность. 
Сердечно-сосудистая система у новорожденных

Сердечная недостаточность (СН) — это клинический синдром, который может вызываться любым заболеванием сердца, нарушающим его способность наполняться кровью или ее изгонять, т. е. это состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу. Основные причины СН у новорожденных можно разделить на кардиальные и экстракардиальные.

Кардиальные: Врожденные пороки сердца. Миокардиты. Фиброэластоз. Аритмии Экстракардиальные:

Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы.

Поражение легких — респираторный дистресс синдром.

Инфекции, интоксикации с поражением миокарда.

Тяжелые анемии перинатального периода.

Наиболее частой кардиальной причиной СН у новорожденных являются пороки сердца. У новорожденных первых 2-х недель жизни это:

атрезия или выраженный стеноз аорты, легочной артерии коарктация аорты транспозиция магистральных сосудов аномальный дренаж легочных вен гипоплазия левого сердца В возрасте 2−4 недель:

1)ДМЖП открытый артериальный проток АВ коммуникации Сердечная недостаточность может быть острой и хронической. В понятие острой и хронической СН вкладывается чисто клинический смысл. У новорожденных идет, как правило, речь об острой СН. В одних случаях она возникает внезапно за несколько минут или часов, в других развивается медленно в течение нескольких суток. Первый вариант характерен для миокардита, аритмий, остро возникшей перегрузке давлением или объемом при ВПС. Более медленное развитие (подострая) СН может наблюдаться при экстракардиальных причинах и некоторых вариантах ВПС. У новорожденных трудно различить левои правожелудочковую недостаточность, т.к. симптомы ее развиваются очень быстро. Основными симптомами СН являются тахикардия, одышка, гепатомегалия. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться кашлем, влажными хрипами в легких, пенистым отделяемым из трахеи. Тоны сердца, как правило, становятся глухими, появляются нарушения ритма сердца. Кожные покровы у ребенка влажные (чрезмерная потливость), может быть периферический цианоз, пастозность на спине или отечность передней брюшной стенки. Степень выраженности этих симптомов положена в основу классификации СН у детей раннего возраста (табл. 5).

Таблица 5 Классификация недостаточности кровообращения (НК) у детей раннего возраста.

Выделение систолической, диастолической или смешанной формы СН позволяет уточнить этиологические факторы ее развития. Систолический вариант характерен для СН при миокардитах, стенозе аорты, коарктации. Диастолический — для гипертрофической кардиомиопатии; при фиброэластозе чаще возникает смешанный вариант СН.

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных СН у новорожденного ребенка независимо от причины ее и степени выраженности является показанием для проведения интенсивной терапии, направленной на:

уменьшение гипоксии и гипоксемии разгрузку большого и малого кругов кровообращения улучшение сократительной функции миокарда коррекцию обменных нарушений Новорожденных с СН необходимо помещать в кювез, по показаниям — дозированная подача кислорода. Кормить грудным молоком, при необходимости — зондовое кормление. Показаны седативные препараты. Препаратами первого выбора при сердечной недостаточности у новорожденных являются добутамин в дозе 5−15 мкг/кг в минуту, возможно его сочетание с допамином в почечной дозе (2−4 мкг/кг в минуту). Дигитализация показана при манифестной сердечной недостаточности, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, мерцании предсердий. Никогда не проводить дигитализацию с профилактической целью. Разные авторы рекомендуют неодинаковые терапевтические дозы дигоксина для новорожденных: М. А. Школьникова (2001г.) — 30 мг/кг/сут, Mofen-son H. (1990г.) — доношенным 25−35 мкг/кг/сут, недоношенным с массой 1,5 кг — 20−30 мкг/кг. Поддерживающая доза может составлять ¼ от дозы насыщения или доношенным 7,5 мкг/кг, недоношенным с массой до 1,5 кг — 2,5 мкг/кг, > 1,5 кг — 5 мкг/кг. Первое введение дигоксина — 50% дозы насыщения, через 12 и 24 часа вводится по 25% дозы насыщения. При быстрой дигитализации ½ дозы насыщения вводится два раза с интервалом 1 час. Поддерживающую терапию начинают через 12 часов после последнего введения дозы насыщения. Поддерживающая терапия проводится длительно (месяцами). При наличии у ребенка гипоксии, ацидоза, гипогликемии, гипокалиемии, гипомагнеземии, гиперкальциемии велика опасность интоксикации. Симптомами ее являются вялость, анорексия, рвота, судороги, апноэ. На ЭКГ регистрируются экстрасистолы, ритмы АВ соединения, блокады. При возникновении симптомов интоксикации гликозидами их отменяют, назначают антидоты — унитиол 0,1 мл на 1 кг массы в/м 2 раза, дигибид — фрагмент антидигоксиновых антител в/в — 1 ампула (40мг) связывает 0,6 мг дигоксина, в/в вводится глюкоза с инсулином, панангин 0,1 мл/кг. Сердечные гликозиды не показаны при АВ блокадах, синдроме WPW.

Начиная с ранних стадий СН показаны ИАПФ. Антагонисты альдостерона должны назначаться в максимально высоких дозах: 3−5мг/кг (сочетание ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона требует постоянного контроля за содержанием калия — риск гиперкалиемии!). При диастолическом варианте СН показаны (в-блокаторы: анаприлин в дозе 0,5−2 мг/кг в 4 приема).

Из препаратов, улучшающих энергетический метаболизм клетки, показаны: элькар по 10 капель 2 раза, кудесан по 2 капли 2 раза, ветарон по 3 капли 1 раз в день в течение месяца.