Лечение. 
Острый гангренозный аппендицит

В настоящее время лечение острого аппендицита у детей складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксикации, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного обмена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (с рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей гемодинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо.

Аппендэктомия. Главным в лечении аппендицита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Обезболивание — общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с разлитым перитонитом — переход на интубационный наркоз.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Реже применяется разрез предложенный Леннандером (параректальный), Шпренгелем (поперечный), нижне-срединная лапаротомия. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка.

Отросток должен быть удален практически всегда. Чаще применяетсяампутационный метод удаления червеобразного отростка, реже —экстирпационный, известен также и инвагинационный метод аппендэктомии.

Непогружной метод обработки культи:

1) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А.С.Кан-Коган, 1946; С. Д. Терновский, 1949);

Погружные методы обработки культи:

• 2) погружение перевязанной кетгутом культи в стенку слепой кишки (Тривс, 1889; А. А. Бобров, 1898 и др.);
• 3) погружение неперевязанной культи отростка в просвет слепой кишки (П.И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901);
• 4) прикрытие неперевязанной культи отростка свободным трансплантатом или другие способы пластики местными тканями (Г.А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).

Техника выполнения аппендэктомии:

а. Оперативный доступ Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6−8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

б. Выведение слепой кишки в рану Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеграднаяаппендэктомия и ретроградная.

1. Антеграднаяаппендэктомия У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

2. Ретроградная аппендэктомия Ретрограднаяаппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей.

Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

• 1. При перитоните
• 2. Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
• 3. При неуверенности в гемостазе
• 4. Наличие периаппендикулярного абсцесса
• 5. Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
• 6. При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один — в область удаленного отростка и малый, второй — по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическаяаппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым.

Лапароскопически это вмешательство может выполняться по двум различным методикам. Первая — по Гётцу, когда, также как и при открытой методике, на отросток накладывается эндопетля из рассасывающегося шовного материала, чаще кетгута, а брыжейка отростка коагулируется. В отличие от открытой методики культя аппендикса часто не погружается в слепую кишку. Вторая методика заключается в том, что и брыжейка, и отросток прошиваются эндохирургическим сшивающим аппаратом. Трехрядный шов миниатюрных титановых скобок обеспечивает полную герметичность швов, хороший гемостаз и не вызывает в дальнейшем реакции тканей.

Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционнуюаппендэктомию.

Послеоперационное лечение. После аппендэктомии при не осложненных острых аппендицитах послеоперационный период обычно протекает гладко. Разрешается садиться в постельный на 2-й день и на 3−4 й день вставать при отсутствии осложнений.

В течение первых двух дней после операции назначают бульон, жидкую кашу, яйцо всмятку, чай, кисель, на 3−4 день добавляют протертые супы, сливочное масло и белые.

сухари, а на 5-х день — паровые котлеты, творог, простоквашу. В последующем больные получают общий стол.

Тампоны удаляют из брюшной полости постепенно: обычно изнесколько разрыхляют и подтягивают на 4−5-й день после операции. Швы снимают на 6−7-й день.

Лечение данной пациентки.

1. Предоперационная подготовка 21.10.13:в/в капельно.

Sol. Glucosi 5%- 500,0.

Sol. Ringeri 500,0.

Премедикация: атропин 0,1%-0,5мл + димедрол 1% -1 мл в/м за 30 мин. до наркоза.

2. Оперативное лечение: 21.10.13 в 17−10: Аппендэктомия.

Наркоз: Ларенгиально-масочный, закисно-фторотановый наркоз.

Описание операции:

Разрезом Фовлера в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. Выделяем купол слепой кишки с червеобразным отростком. Брюшина не изменена, червеобразный отросток гангренозно изменен, расположен обычно, аппендэктомия обычным способом, zобразный шов раны. При ревизии большого сальника обнаружен участок инфильтрации с фибрином, резекция участка сальника. Брюшная полость осушена, послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационное:

Антибиотикотерапия Сеfasolini 1.0.

D.t.d № 7.

S. По 0.5г в/м 2 раза в день.

Amikacini 0.5.

D.t.d. № 5.

S. По 100 мг в/м 1 раз в день Вволится из расчета 5 мг на кг веса больного, данная пациентка весит 19 кг.

Metrogili 100 ml.

D.t.d. № 3.

S. По 28 мл 3 раза в денб в/в капельно на 200 мл физ. р-ра.

НПВС.

Sol. Analgini 50%-2ml.

D.t.d № 10 in amp.

S. ПО 0.7 мл в/м 3 раза в день.

Sol. Dimedroli 1%-1ml.

D. t.d. № 10 in amp.

S. По 0.7 мл в/м 3 раза в день.