Базисная недифференцированная терапия

Базисная недифференцированная терапия предусматривает комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи, направленных на стабилизацию жизненно важных функций независимо от характера инсульта.

Комплекс включает мероприятия, которые предусматривают мониторинг функции респираторной и сердечно-сосудистой системы и их коррекцию, регуляцию АД, метаболизма глюкозы, поддержания водно-электролитного баланса, нормальной температуры тела и борьбу с лихорадкой, лечение дисфагии и обеспечение соответствующего питания. 3].

• 1. Коррекция респираторной дисфункции:
  • · мониторинг оксигенации крови с пульсовой оксигенацией, повторным исследованием газового состава крови;
  • · назначение кислородной терапии в случаях гипоксемии (насыщение 0₂ более 92%);
  • · эндотрахеальная интубация в случаях острой недостаточности дыхания II-III степени, нарушения сознания с риском аспирации, утраты стволовых рефлексов;
  • · поддержание вентиляции легких особенно во время сна, когда возможны эпизоды апноэ или гипопноэ;
  • · постоянный мониторинг ЭКГ, пульса; в случае нарушения сердечного ритма назначают противоаритмичные препараты.
• 2. Регуляция АД:
  • · снижение АД необходимо в первые часы и дни только в случаях, если систолическое давление более 220 мм рт. ст. или диастолическое 120−140 мм рт. ст., или среднее более 130 мм рт. ст. (при повторных измерениях); целевой уровень АД при ишемическом инсульте для пациентов с выраженной артериальной гипертензией в анамнезе должен составлять 180/100−105 мм рт. ст., для пациентов без артериальной гипертензии в анамнезе желательно поддерживать мягкую артериальную гипертензию 160−180/90 мм рт. ст. Повышенный уровень АД оказывает защитное действие на ишемизированную ткань мозга лишь в острейшем периоде инсульта. Через 2−3 сут или 1 нед после инсульта высокий уровень АД оказывает повреждающее действие (усиливает вазогенный отек, проницаемость ГЭБ), поэтому следует проводить плановую гипотензивную терапию; рекомендованные препараты: периндоприл (престариум) 5 мг ежедневно, каптоприл 25−50 мг, индапамид — 1,5 мг. Разумеется, такие рекомендации не следует считать универсальными для всех больных, которые перенесли ишемический инсульт. Снижение АД в первые сутки при условии развития лакунарного инфаркта вряд ли повлияет на размеры очага, поскольку область ишемической полутени в таком случае мала; при наличии геморрагического инсульта поддерживают легкую артериальную гипертензию (160/90 мм рт. ст.);
  • · срочная антигипертензивная терапия при сердечной недостаточности, расслоении аорты, остром инфаркте миокарда, острой почечной недостаточности, необходимости проведения тромболизиса или внутривенного лечения гепарином;
  • · избегать резкого снижения АД, поддерживать его на оптимальном для каждого больного уровне;
  • · избегать сублингвального приема антагонистов кальция;
  • · устранять артериальную гипотензию использованием допамина и достаточного количества жидкости в общем лечении.
• 3. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена:
  • · вводить 2000;2500 мл жидкости парентерально на протяжении суток за 2−3 приема;
  • · избегать избыточного положительного водно-электролитного баланса, поскольку это может приводить к отеку легких и увеличению отека мозга;
  • · у пациентов с отеком мозга необходимо поддерживать 300−350 мл отрицательного баланса жидкости (минус 300−350 мл жидкости в день);
  • · гипотонические растворы натрия хлорида (0,45%) или глюкозы (8%) противопоказаны при возникновении или прогрессировании отека мозга, поскольку они вызывают перераспределение жидкости, что приводит к увеличению отека мозга за счет уменьшения осмолярности плазмы;
  • · растворы глюкозы противопоказаны из-за негативных эффектов гипергликемии, которая ассоциируется с увеличением области инфаркта и неблагоприятным влиянием на нейроны ишемической полутени;
  • · инфузионную терапию необходимо проводить под контролем показателей электролитов, кислотно-основного состояния, содержания белков в плазме крови, глюкозы и других биохимических показателей.
• 4. Регуляция метаболизма глюкозы:
  • · контроль за уровнем глюкозы в крови, особенно у пациентов с сахарным диабетом в анамнезе и в случае выявления стрессовой гипергликемии;
  • · при уровне глюкозы в крови более 7 ммоль/л необходима агрессивная инсулинотерапия;
  • · не следует вводить пациенту с инсультом любые растворы глюкозы до тех пор, пока не будет исследован уровень глюкозы в крови; у алкоголь-зависимых лиц или пациентов с кахексией необходима срочная коррекция гипогликемии с дополнительным введением 100 мг тиамина;
  • · при гипогликемии вводят внутривенно 10−20% глюкозы болюсно или капельно, а при кахексии и алкогользависимым лицам вместе со 100 г тиамина.
• 5. Поддержание нормальной температуры тела и борьба с лихорадкой:
  • · рекомендуется борьба с лихорадкой при температуре тела более 37,5 C;
  • · инфекция — фактор риска развития инсульта, но она является одним из осложнений инсульта; от 60 до 85% случаев лихорадки связаны с присоединением инфекции после возникновения инсульта;
  • · лечение проводят с учетом этиологии возможной инфекции;
  • · пациентам с «нескомпрометированной» иммунной системой назначают антибиотики; противовирусные препараты не показаны.
• 6. Лечение дисфагии и обеспечение соответствующего питания:
  • · пациентам с инсультом, которых госпитализируют, обязательной является проверка глотательной функции;
  • · дисфагия наблюдается более чем в 50% случаев не только у пациентов с вертебрально-базилярной локализацией ишемического очага, но и в случае поражения полушарий большого мозга;
  • · дисфагия является также фактором риска аспирации и дегидратации;
  • · в случаях тяжелой дисфагии рекомендуется энтеральное питание, если оно невозможно, переходят на зондовое питание.

Методы базисной терапии должны включать медицинский уход за пациентом. 4]