Биоэтика на рубеже тысячелетий. 
Обзор материалов V Всемирного конгресса по биоэтике

Научные форумы отличаются друг от друга специализацией, разнообразием целей и задач, формами работы, уровнем, классом и количеством представительства профессионалов. V Всемирный конгресс по биоэтике, проходивший в Лондоне в сентябре 2000 г., в полной мере соответствовал своему всемирному статусу не только потому, что в его работе приняли участие исследователи со всех континентов и регионов мира. Работа конгресса позволила «сканировать» все имеющееся в настоящее время в мире содержание биоэтического знания усилиями специалистов медицинского, биологического, технического, философского, этического, экономического, юридического, исторического, психологического, религиозного, социально-политического областей знания из 50-ти государств. Наибольшее число сообщений были сделано представителями США, Великобритании, Голландии, Австралии, Бразилии и Германии. Анализ докладов и опубликованных материалов Конгресса (352 сообщения) позволяет сделать вывод прежде всего о широчайшем спектре биоэтических исследований, который включает как традиционные для врачебной этике вопросы, например, о врачебной тайне, так и новейшие, например, проблемы «зеленых революций».

Обзор материалов V Всемирного конгресса позволяет сделать вывод, что в поле внимания биоэтики сегодня находятся около 40 направлений исследований. К ним относятся:

Этические проблемы генетики.

Формы, аспекты, условия получения информированного согласия.

Содержание принципа автономии личности.

Структура, содержание, полномочия деятельности этических комитетов, регулирующих медицинские исследования на больных и здоровых людях.

Этические проблемы репродуктивных технологий.

6. Этические проблемы трансплантации (включая проблемы ксенотрансплантации).

Медицинское образование. Формы и методы преподавания биоэтики.

Этические проблемы психиатрии и психотерапии.

9. Этические проблемы клонирования.

Общетеоретические основания принципов биоэтики и законов, регулирующих биомедицинскую деятельность.

Этические проблемы аборта и контрацепции.

Этические проблемы смерти и умирания.

Проблемы участия медиков в смертной казни.

Этические проблемы косметологии.

Исследование «Конвенции по правам человека и биомедицине» Совета Европы 1997 г.

• 16. Этические проблемы эвтаназии.
• 17. Этические проблемы отношения к ВИЧ-инфицированным.

Этические проблемы геронтологии.

Современные проблемы взаимоотношения «врач — больной».

Феминизм и проблемы права женщин в области здравоохранения.

Феномен «целительства» и отношение к нетрадиционной медицине.

Демографические процессы и биоэтика.

Идея справедливости и медицинское страхование.

Проблема отказа от медицинского лечения.

Проблемы границ и форм принудительного лечения.

Определение критериев преступной медицинской деятельности.

Проблема коррупции и корпоративности в медицине.

Этические проблемы пренатальной диагностики.

Евгеника: этические, правовые, социальные аспекты.

Биоэтика: проблема нахождения механизмом взаимодействия теории и практики.

Врачебная тайна и границы конфиденциальности.

Проблема этичности отношения к животным.

Биоэтика и политика.

«Зеленая революция» как средство решения продовольственных проблем.

Биоэтика и религия.

Этические проблемы работы с наркологически зависимыми пациентами.

Проблема защиты прав детей в медицине.

Биоэтика и экология.

Этические аспекты использования средств телекоммуникации в медицине.

Биоэтика и сестринское дело.

Внимание к перечисленным направлениям на Конгрессе располагалось неравномерно.

Как свидетельствует цифровой подсчет, основной интерес был сосредоточен на следующих направлениях:

— общетеоретические основания принципов биоэтики и законов, регулирующих биомедицинскую деятельность (около 14%);

структура, содержание, полномочия деятельности этических комитетов, регулирующих медицинские исследования на больных и здоровых людях (около 12%);

этические проблемы репродуктивных технологий (около 10%);

содержание принципа автономии личности (7%);

этические проблемы генетики (7%);

феминизм и проблемы прав женщин в области здравоохранения (6%);

этические проблемы смерти и умирания (5,5%);

этические проблемы трансплантации, включая проблемы ксенотрансплантации (4%).

Именно в силу «количественного» приоритета внимания к данным направлениям мы останавливаемся на содержательном анализе представленных в их границах подходов и позиций, идей и фактов с целью предоставить читателю максимум информации о работе Конгресса.

В информационном блоке по репродуктивным технологиям лидирующее положение занимал анализ либеральных позиций. В первую очередь обсуждались требования о легализации прав на свободную репродукцию. Dr. Susanne Gibson (Departament of Religion and Ethics, St. Martins' College, Lancaster? UK) (Великобритания) в своих тезисах обращала внимание на необходимость выработки и принятия всеобъемлющего закона по репродукции. Либеральная позиция отстаивает необходимость гарантирования 4 основных прав:

права на лечение от бесплодия;

права иметь ребенка для тех, кто не имеет партнера для репродукции:

• а) одиноким людям;
• б) партнерам одинакового пола;

права для женщин после менопаузы с использованием гамет;

права на использование заменителей матки.

Должен ли быть принят такой закон? Автор оценивает шансы на принятие такого закона, направляющего деятельность, в сравнении с законом ограничительным, т. е. противоположным по своей направленности. Основной аргумент сторонников ограничительного закона — это требование учитывать «интересы ребенка». Дети не могут согласиться с возможностью появиться на свет репродуктивным образом или отказаться от нее, поэтому оказываются наиболее уязвимыми, и, таким образом, приоритет должен отдаваться их интересам. Каким должен быть закон по репродукции — руководством к действию или средством защиты наиболее беззащитных?

Об интересах ребенка ставит вопрос и Sheril de Lacey (Flinders University of Sous Australia School of Nursing, Australia). Она говорит об интересах ребенка в связи с возможностью деструкции феномена материнства при разрушении гетеросексуальных идеалов.

Martin Shildrick сообщает, что в поле зрения специалистов Великобритании находятся социальные и моральные структуры постпросвещенного либерального гуманистического общества, именно в связи с серьезными изменениями в репродуктивной практике. Прогресс в репродуктивных технологиях меняет общественное (социальное) восприятие семьи, материнства и самого человека, приводит к сдвигам в устойчивых структурах парных категорий: нормальный и аномальный, плодный и бесплодный, материнство и отцовство. Некоторые гарантии защиты интересов уязвимых, индивидуальных интересов традиционной семьи от новых нормативных стандартов модернизма необходимы, как предупреждение от опасностей, возможных от принятия свободных подходов.

Участники V Всемирного конгресса были проинформированы Andi Miah (De Monfort University, Bedfort, UK) и о фактах коммерциализации человеческой жизни. Один их них — интернетовский сайт Ron' Angels, который был организован с целью поиска бездетных пар, тех людей, у которых сложности с поисками подходящего партнера, и тех, кто просто хочет купить выгодное будущее для своих детей. Все эти люди становятся покупателями и участниками аукциона своеобразных «лотов» — спермы и яйцеклеток от самых привлекательных доноров не только в отношении внешнего вида, но и генетического состояния здоровья. В поясняющих тезисах Ron' Angels ясно и четко объясняет, что данная служба хочет производить на свет красивых, интеллигентных, генетически совершенных людей. Торговля на сайте Ron' Angels гарантирует идеального ребенка, все дело только в цене, которая назначена за жизнь и которая может быть оплачена покупателями-родителями. Но может ли человеческая жизнь рассматриваться как товар и становиться предметом купли-продажи? Добавим и мы вопрос от себя: не опасна ли для демократии эта примерка рабовладельческих масок?

О реальной тенденции рассмотрения женщин в модуле поставщиков продукции и отнесение их яиц к предметам потребления рынка писала Marelin Coors. Ph. D. (Healthcare Ethics and Human Medical Genetics, University of Colorado, USA).

Theresa Jones, Ph. D. (Programs in Healthcare Ethics and Human Medical Genetics, University of Colorado Health Sciences Center) предложила вниманию информацию о появлении театральной пьесы «Яйцеклетки на продажу», в которой представлены различные отзывы, точки зрения женщин, занятых в практике сдачи и продаже яйцеклеток.

Cynthia В. Cohen (Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Washington, DC, USA) критикует позицию, отстаивающую право выбора заказчиками тех признаков детей, каких они захотят. Это, с точки зрения автора, несет возможность причинения вреда будущим поколениям и поэтому представляется недопустимым. Автор критикует позицию John Robertson, который считает, что утверждение о вреде будущим поколениям является «излишне умозрительным», чтобы оправдать отказ от использования эмбриональных вмешательств для лечения или для «контроля качества» ближайших поколений. Автор полагает, что когда есть вероятность риска, вмешательства не должны предприниматься.

Lusi Frith (Departament of Primary Care, University of Liverpool, UK) проинформировала, что в настоящее время Британское правительство рассматривает возможность изменения законодательства по поводу анонимности доноров половых клеток. По ныне существующим законам любая информация о донорах держится в тайне, и дети, которые рождены с помощью доноров половых клеток, не имеют права на идентификацию своих биологических родителей. Должны ли доноры половых клеток оставаться анонимами? В Австралии доминирует утвердительная позиция. В Европе, например в Швеции и Австрии, уже обсуждаются программы по открытому донорству спермы. В США можно выбирать между различными донорскими программами. Одни программы предлагают анонимное донорство, другие поощряют возможность контакта будущего ребенка с донором. Автор убеждена, что должен быть сохранен баланс между правами доноров и правами будущих детей.

Главным вопросом репродуктивного направления остается вопрос о начале человеческой жизни и о статусе эмбриона. Egbert Schroten (Centre for Bioethics and Health Law, University of Utrecht, NIL) отстаивает мнение о необходимости различения морального статуса эмбрионов, которые переносятся в матку и которые не подвергаются этому процессу. Это различие он предлагает положить в основу создания этических норм для эмбриологии, что уже реализуется в Великобритании.

Sity Nurani Mohd Nor (Department of Science and Technology Studies, University of Malaya, Malaysia) информирует, что принцип единства духа, души и тела человека составляет содержание отрицательного отношения к исследованиям человеческого эмбриона в исламе. Данную позицию подтверждает также Mohamed Shahin, Ph. D. (Faculty of Education Ain shams Univ. Cairo-Egypt) и сообщает, что абсолютно запрещена практика, включающая:

• 1) оплодотворение человеческими эмбрионами животных других видов;
• 2) оплодотворение человека клонированными эмбрионами;
• 3) обмен унаследованных характеристик предэмбрионов, включая использование эмбрионов для половой селекции.

Gareth Jones (Department of Anatomy and Structural Biology, University of Otago, Dunedin, NZ) говорит о тенденции разработки концепции «пред-эмбриона». Введения понятия «предэмбрион» осуществляется научным сообществом. Это понятие относится к раннему эмбриону и связанным с ним структурам и противопоставляется развивающемуся континууму человеческого эмбриона, пытаясь создать этически оправданное поле для эмбриологических исследований. Эта концепция отстаивается эмбриологами, так как для них в конечном счете ценностью является эмбриональное развитие как целостный процесс, а не само оплодотворение. Эта концепция оценивается автором, как имеющая значительные последствия для консервативных представлений о статусе эмбриона.

Christian Munthe (Department of Philosophy, Gothenburg University, Sweden) приводит точку зрения о том, что эмбрион имеет моральный статус с момента оплодотворения. Опровергается установленная возможность разделения на две равные симметричные части на фазе раннего утробного развития эмбриона. Аргумент «разделения» направлен против аргументов об уникальности и значимости индивидуальных человеческих существ. В своей статье автор доказывает, что моральная позволительность воздействовать на существа различными способами не может зависеть от того, могут ли эти создания делиться на несколько созданий или нет.

Miguel Ricou ставит проблему о возможности негативных для человека психологических последствий искусственного оплодотворения в связи с тем, что происходит разрыв цели и средств инстинкта размножения, что, вероятно, может привести к разрушению или нарушению, или деформациям данного основного жизнеобеспечивающего инстинкта.

В заключение нельзя не отметить, что напряженность поля этических проблем репродуктивных технологий заключена между сиюминутными правами и требованиями женщин иметь детей, с одной стороны, правами эмбрионов на защиту от манипуляций и правами рожденных подобным путем детей, а также предполагаемыми ожидаемыми социокультурными последствиями применений репродуктивных технологий, с другой.

Однако складывающееся впечатление об абстрактности ситуации с репродуктивными технологиями исчезает под давлением конкретных сложнейших ситуаций в медицинской практике. Одну из них анализируют De-bora Diniz and Dirce Guilhen (University of Brasilia, Brazil). Женщина 39 лет, подвергнувшаяся искусственному оплодотворению, сейчас находится на 6 месяце беременности с 5 развивающимися плодами в матке. СМИ Бразилии сообщают о массовом характере обвинений в адрес врачей, использующих эту технологию и связанными с ней аморальными экспериментами.

Тема смерти — одна из центральных для биоэтики. В тезисах к Конгрессу были представлены целостные концепции смерти. Одна из них была предложена Marcos de Almeda (Esco-lo Paulista de Medicina-UNIFESP), согласно которой основное различие между бытием и небытием, между жизнью и смертью — это их последовательность. Жизнь необходима как условие и не конечна в себе самой. Она имеет существенное значение только как средство, обеспечивающее состояние духовности человека. Связь биологического, морального и онтологического подхода к проблеме смерти и жизни венчает вопрос: зачем нужна весна, если она не сможет принести ни цветов, ни даже надежды на единственный лист?

Но от чисто философского или религиозного подходов для биоэтики важны вопросы, связанные с проблемой умерщвления больных врачами. Agnes van der Heide, MD, PhD (Depar-tament of Public Health, Erasmus University Rotterdam, The Netherlands) говорит о том, что самые последние исследования неизменно показывают значительный разброс мотивировок медиков при принятии решений о прекращении жизни, среди которых значительное место занимают «немедицинские» аргументы, такие как возраст, раса, социальная значимость. «Немедицинские» аргументы в процессе принятия решений часто камуфлируются медицинской терминологией. Медицина все более становится вовлечена в определение качества и времени последней стадии жизни. Роль «медицинских» и «немедицинских» аргументов определяет меру ответственности медиков в принятии решения об отказе от систем поддержки жизнеобеспечения в медицинской практике и определяет оптимальное и добросовестное лечение пациентов на заключительной стадии жизни.

В связи с появлением нового критерия смерти человека — смерти мозга, обсуждение темы смерти человека приобретает политический характер. Почему? Потому, что диагноз «смерть мозга» — условен, т. е. он может быть принят только при условии, если общество в целом согласится с принятием такого критерия. Другими словами, этот диагноз можно будет рассматривать как биологическую смерть человека только при условии, если общество примет такое решение. Но как общество будет принимать такое решение? Noam J. Ph D (Departament of Philosophy, Bar llan University, Israel) ставит вопрос перед политическими деятелями: если демократическое большинство сочтет необходимым принять закон о смерти мозга, то до какой степени он может быть приемлемым для оставшегося меньшинства? Рационализм, к которому апеллирует большинство, вряд ли здесь, в этом вопросе, может и должен беспредельно доминировать. Споры вокруг смерти человека и его мозга не могут быть только рациональными или только иррациональными. При внутриевропейских дебатах должна соблюдаться политическая толерантность и плюрализм, должны учитываться интересы тех, кто отвергает закон о смерти мозга, если это отвержение основывается на традициях культуры еврейского или японского народов, или на другой религиозной или философской почве.

David McCarthy (Dept, of Philosophy, University of Melbourne, Australia) ставит вопрос о ценности информации и времени чьей-то смерти. Должен или нет человек знать о точном времени своей смерти? Согласен он или нет принять подобное знание. Улучшит или нет, это знание жизнь человека? Все эти вопросы возникают в связи с развитием генетического прогнозирования.

В тезисах Salud В. Zaldavar сообщается, что смертная казнь на Филиппинах осуществляется путем смертельной инъекции. Но в центре внимания автора оказывается проблема допустимости смертной казни, без рассмотрения вопроса об этичности и самого способа ее осуществления.

Проблема эвтаназии в теме смерти составляет самостоятельный блок. Профессор Dr. Rita Kielstein (Division of Nephrology, Otto-von-Guericke-University Magdeburg, Germany) отмечает, что проблема эвтаназии возникает в культуре, сфокусированной на успех, счастье, здоровье, благополучие. Само собой разумеется, что если именно через этот фокус рассматривать жизнь последних недель или часов, то на первый план выдвигается вопрос об индивидуальных предпочтениях человека, которые нельзя не учитывать. Для этого в Германии разрабатываются специальные методы, комментарии, подходы.

Bronwyn A. Page (USA) констатирует, что вся американская нация вовлечена в серьезные и глубокие дебаты относительно этичности и законности эвтаназии. Законодательный акт штата Орегона «О смерти с достоинством» 1999 г. — первый национальный закон, разрешающий эвтаназию. Противники законопроекта об «облегчении боли» утверждают, что главная причина, по которой пациент решается на эвтаназию, — это не столько сама боль и стремление к «облегчению боли», как скорее потеря самообладания и достоинства. Эвтаназия, в плане лишения жизни, как сознательная форма действия врача по предоставлению медицинской помощи обнаруживает различные проблемы. И среди них та, что пациенты принимают решение об эвтаназии под влиянием ее меньшей стоимости по сравнению со стоимостью традиционного лечения. Профессор Len Doyal (Department of Human Science and Medical Ethics, University of London) выдвигает аргумент против оценки незаконности активной эвтаназии и ассистированного врачом суицида на основании такого морального аргумента — компетентный взрослый пациент может отказаться от поддерживающей жизнь терапии, когда такое лечение не может быть обеспечено. Очевидно, автор имеет в виду те же финансовые основания подобного отказа.

Dr. В. Broeckaert (Centre of Biome-dical Ethics and Law, K. U. Leuven, Belgium) сообщает, что к концу 2001 года легализация эвтаназии в Бельгии станет действительностью. Борьбу против этого ведет Бельгийская христианская партия путем конструктивных диалогов с сенаторами. Автор свидетельствует, что непросто достигнуть правильного баланса между законопроектами, которые легализуют эвтаназию, и уважением идеалов морали.

Michael Ashby, (Professor of Palliativ Care, Monash University, Monash Medical Centre, Australia) полагает, что трудно отличить принятую в практике паллиативную помощь и эвтаназию, так как в ходе клинического опыта было подтверждено, что подходящее и пропорциональное использование опиоидных препаратов для облегчения боли укорачивает жизнь. Этот факт обостряет вопрос о причинении смерти и изменении сроков естественной смерти. Медицинская паллиативная помощь должна концентрироваться на опыте ухода и состоянии заботы и исключать намеренное или ненамеренное ускорение процесса смерти.

Guy A. M. Widdershoven (Departa-ment of Health Care and Philosophi, University of Maastrich) делится информацией о том, как поставлена паллиативная забота в Голландии, в которой она превратилась в важную политическую проблему. В Голландии в настоящее время существуют 5 центров по координации и изучению этики паллиативного лечения. Автор констатирует, что в медицинской этике Голландии на смену приоритетного направления по автономии пациента приходят этика общения и этика заботы. Согласно автору, легкая смерть — это не столько смерть по собственному выбору, сколько смерть в заботливом окружении.

В своих тезисах профессор 1 К. М. Gevers (Dept. Soc. Medicine, Academie Medical Center, The Netherlands) ставит вопрос об информированном согласии как способе привлечения пациента к принятию медицинского решения. В какой степени право на информацию и согласие должны реализовываться в решении по отказу от лечения? Профессор подчеркивает, что медицинское решение — это не то решение, которое необходимо корректировать со стороны, так как это может привести к задержке или прекращению медицинского вмешательства со всеми вытекающими от этого следствиями.