Влияние нарушений психических функций на качество повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсульта

Отмеченный в последние годы рост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты развития церебрального инсульта. В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, из них 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) часто развиваются у лиц работоспособного возраста (до 64 лет). Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга [2].

Церебральные катастрофы оставляют после себя той или иной степени выраженности нервно-психический дефект. Последствия ОНМК затрагивают все сферы жизни человека (в т.ч. бытовой, социальной, интимной). Данное заболевание накладывает отпечаток на взаимоотношения пациента и окружающих его лиц, и, в первую очередь, с членами его семьи. Ишемический инсульт (ИИ) является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, что определяет высокую актуальность изучаемого вопроса.

Целью данной работы являлась всесторонняя оценка степени нарушения психической функции больных в остром периоде ИИ и определение влияния нарушений психической функции на качество повседневной жизни.

Нами было обследовано 20 пациентов: 11 человек с ИИ в каротидной системе (КС), 9 — в вертебро-базиллярной (ВБС). Среди них 5 — с повторными ИИ. Пол: 9 женщин и 11 мужчин. Возраст: от 40 до 75 лет, средний возраст 52 года.

Методы обследования: Тест Мини Ментал (ТММ), Тест Равена (ТР), Опросник качества жизни (ОКЖ), Индивидуальный функциональный профиль (ИФП), Международная классификация функционирования Всемирной организации здравоохранения (МКФ), Функциональный профиль PULSES, статистическая обработка анамнеза постинсультных больных.

Результаты и их обсуждение. Для выявления степени расстройства когнитивных функций больных в остром периоде ИИ нами использовался ТММ, по данным которого когнитивных нарушений не было выявлено в 6 случаях, преддементные состояния регистрировались — в 5, деменция — в 9. В рамках этого теста оценивались ориентация, восприятие, внимание и счет, память, речь, чтение и письмо. Из 20 обследуемых пациентов в остром периоде ИИ оставалась сохранной ориентация в пространстве, времени, месте у 12 человек, легкая степень нарушения наблюдалась у 1 больного, умеренная степень — у 3, тяжелая — у 2, полная дезориентировка — у 2. Восприятие оставалось сохранным или имело сомнительные нарушения у 19 человек, полное его отсутствие регистрировалось только у 1 больного. Внимание и счет оставались сохранными у 8 человек, легкая степень нарушения наблюдалась у двоих, умеренные — у 1, тяжелые — у 4, полностью отсутствовал навык счета — у 5. Память не пострадала только у 6 больных, умеренная степень нарушения выявилась у 8, у 6 больных регистрировались тяжелые нарушения памяти. Речь, чтение и письмо оставались сохранными у 3 больных, легкая степень нарушения выявлялась у 9, умеренная — у 6, тяжелая — у 2, причем в основном страдали навыки письма. Таким образом, по нашим данным, у больных в остром периоде ИИ происходит нарушение когнитивных функций. В наибольшей степени страдают память, внимание и счет, речь, чтение, письмо.

Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьезных осложнений перенесенного ИИ, поскольку возникновение деменции после ИИ существенно нарушает качество жизни больных. При этом когнитивные нарушения, обусловленные перенесенным инсультом, рассматриваются как одна из потенциально предотвратимых форм сосудистой деменции. Мы согласны с рядом авторов, что пациенты, перенёсшие ИИ, являются группой риска по возникновению деменции [3].

Для выявления степени нарушения интеллекта у постинсультных больных использовался ТР. Тест состоит из 60 таблиц — матриц (5 серий). В каждой серии таблиц содержатся задания нарастающей трудности, характерно усложнение типа заданий от серии к серии, а также каждая серия направлена на выявление различных отклонений в логичности мышления.

Проведенное обследование выявило различные степени интеллектуального уровня у больных с ОНМК как в ветвях артерий ВБС, так и КС. По данным ТР интеллект выше среднего регистрировался у 1 больного, средний — у 10, ниже среднего — у 7, умственный дефект — у 2. Среднее количество правильных ответов в серии, А (установление взаимосвязи в структуре матрицы) — 7,001,52, в В (поиск аналогии между парами фигур с разными элементами) — 5,001,65, в С (определение принципа сложного прогрессивного изменения фигур) — 4,291,46, в D (принцип перегруппировки фигур в матрице) — 3,141,33, в E (анализ фигур, составляющих основное изображение) — 1,140,72.

Таким образом, по нашим данным, действительно происходили изменения интеллектуального уровня у больных в остром периоде ИИ, причем преимущественно нарушались: установление причинно-следственных связей, аналитико-синтетическая и обобщительная функции. Также можно отметить и то, что в ходе ТР выявлялись нарушения восприятия, способности к обучению, концентрации внимания и памяти, так как больные трудно воспринимали инструкции к заданиям, постоянно отвлекались на посторонние дела, в ходе выполнения теста забывали, что от них требуется.

При сравнении ТР и ТММ можно сказать о том, что они дополняли друг друга, характеризуя нарушения с различных сторон психических процессов.

С помощью ИФП мы выявили затруднения, которые испытывали больные в эмоциональной и коммуникативной сферах, определили клинико-социальные исходы. Наибольшим нарушениям был подвержен профессиональный потенциал обследуемых (по нашим данным 3,7±1,26). Естественно, большое значение в данных нарушениях имели соматические и неврологические изменения. Но мы утверждаем, что психические нарушения также играли огромную роль. Это доказывал тот факт, что у больных была резко снижена профессиональная позиция (3,25±1,71). Аналогично выраженные изменения выявлялись в сфере участия в досуге (3,4±1,14) и эмоциональном удовлетворении от досуга (2,65±1,22). Подобные нарушения в жизненно важных сферах в эмоциональном плане были связаны с резким снижением настроения (2,75±1,25), неадекватностью социального поведения (1,8±0,89), неполной социальной поддержки (2,1±1,16). В коммуникативном плане страдали функции речи и язык обследуемых: понимание устной речи (1,8±0,61), понимание прочитанного (2±0,97), устная речь (1,7±0,8), письменная речь (1,8±1,05), альтернативные значения при общении (1,9±0,85), прагматизм общения — функциональное использование языка (1,85±0,81), нервно-мышечное расстройство (1,7±0,8).

Согласно ОКЖ у обследованных нами больных в связи с собственным заболеванием выявлялось нарушение эмоционального реагирования в виде подавленного настроения, чувства безнадёжности, апатии, нежелания действовать (по нашим данным 3±0,92). Также беспокоили чувство тревоги, навязчивые мысли и страхи (2,35±0,99). Ряд авторов считает [4], что при деменции выражено эмоциональное оскудение, потеря интереса к жизни, сужение круга интересов. Мы согласны с мнением авторов.

С помощью МКФ нами было выявлено нарушение психических функций у всех 20 обследуемых в остром периоде ИИ в различной степени выраженности (по нашим данным 2,25±0,64), причём лёгкие нарушения отмечены у 2 больных, умеренные — у 11, тяжёлые — у 7. Преимущественно снижались уровень интеллекта (2,45±0,69) и познавательные высшие мозговые функции (2,3±0,86). Также выраженными были нарушения в сфере памяти (1,85±1,22), эмоций (1,8±1,32) и внимания (1,7±1,66). Регистрировались изменения волевых и побудительных функций (1,4±1,23). От сохранности до умеренных нарушений варьировала речь (1,05±0,94). Менее подвержены изменениям были: ориентация во времени, в пространстве, в личности (0,8±1,15), сон (0,55±0,76), функции восприятия (0,45±0,51). Относительно сохранным оставалось сознание (0,1±0,45).

Сопоставляя раздел психических функций МКФ, ТР и ТММ, мы полагали, что полученные данные были изменены однонаправлено.

МКФ позволила выявить и сопоставить не только нарушения функций, но и степень ограничения активности и участия в различных областях повседневной жизни. Так нарушение памяти, внимания, побудительных функций, речи, ориентации во времени и пространстве, восприятия больше всего сказывалось на бытовой сфере пациентов, что лишало их возможности сохранять самостоятельность в повседневной жизни. Таким образом, приобретение товаров и услуг больными в острый период ИИ (хождение по магазинам и т. д.) было значительно ограничено (по нашим данным 2,95±0,93). Следует отметить, что полное нарушение данной функции было выявлено у 6 человек.

Тяжёлые нарушения были выявлены при оценке экономической самостоятельности (по нашим данным 2,75±1,07), к которой 6 человек полностью были не способны. Согласно ТММ именно у этих 6 больных оставались сохранными когнитивные функции, у остальных — были выражены преддементные состояния и деменция.

МКФ позволила выявить ограничения активности и участия в общественной, гражданской и культурной жизни (по нашим данным 2,25±1,25). В большей степени нарушались общественная жизнь (2,3±1,22), отдых и досуг (2,15±1,22), в меньшей — религия и духовная практика (1,65±1,63), политическая жизнь и гражданская позиция (1,65±1,63), права человека (1,55±1,76). Мы объясняли данный факт тем, что у больных в остром периоде ИИ была резко нарушена эмоционально-волевая сфера. Это подтвердил ОКЖ, согласно которому у пациентов снижалось настроение, они были тревожны и апатичны, отмечалась повышенная концентрация внимания на своём заболевании.

Деменцию (слабоумие) можно охарактеризовать как сочетание выраженных нарушений когнитивных функций (резкого снижения кратковременной и долговременной памяти, неспособности к абстрактному мышлению), личностных изменений со значительным затруднением обычной социальной активности и невозможности продолжать работу [4]. Наши данные подтверждают мнение автора.

Способность обучаться и применять знания нарушалась от лёгкой до тяжёлой степени (по нашим данным 1,9±0,85). Cложности возникали преимущественно при попытках обучения и приобретения новых знаний (2±1,25). С обучением чтению (1,8±1,4), арифметике (1,6±1,5), письму (1,4±1,0) у всех 20 обследуемых возникали трудности. Способность смотреть (1,15±0,98) и слушать (0,85±0,74) была снижена. Данный факт мы объяснили нарушением у больных в остром периоде ИИ восприятия, резким снижением интеллекта, памяти, концентрации внимания на задаче. Обследуемые трудно воспринимали инструкции к заданиям, постоянно отвлекались на посторонние дела, в ходе выполнения теста забывали, что от них требуется.

Сложности возникали в межличностных взаимодействиях и взаимоотношениях (по нашим данным 1,7±0,65). Были выявлены тяжёлые нарушения интимных взаимоотношений (2,75±1,16), что выражалось именно в патологии полового влечения (2,55±1,06) при относительной сохранности структур мочеполовой системы организма (0,75±2,15). Трудности у больных возникали при формальных взаимоотношениях (2±1,07), сложных межличностных взаимодействиях (1,35±1,04), неформальных общественных взаимоотношениях (1,2±1,05), общении с посторонними лицами (1,05±0,99). Семейные взаимоотношения (0,9±0,97) оставались сохранными у 8 человек, основные межличностные взаимодействия и взаимоотношения (0,65±0,74) — у 10, у остальных — были нарушены в лёгкой и умеренной степени.

После установления доверительного контакта с больными, была проведена работа по анализу активности и участия в общении при максимально комфортной для пациента обстановке. Оказалось, что у 6 человек способность к общению на повседневные интересующие больного темы оставалась сохранной, у остальных — была нарушена в лёгкой и умеренной степени. Уточним, что информация абстрактного характера полностью исключалась. Таким образом, по нашим данным средний балл составил 1,15±0,93. Преимущественно обследуемые затруднялись посылать (1,2±1,1) и получать (1,15±1,09) неречевые сообщения. Без затруднений разговор могли поддерживать 9 человек (0,9±0,91), активная речь оставалась сохранной у 12 человек (0,55±0,76), а общаться с получением речевых сообщений могли 13 человек (0,5±0,76). У остальных больных возникали сложности, часто не обусловленные речевым неврологическим дефектом.

Мы считаем, что у больных в остром периоде ИИ возникала проблема межличностных взаимодействий и взаимоотношений не из-за нарушения функции общения, так как она была относительно сохранна, а по причине страха получить от окружающих психологическую травму. По нашим данным, больные хуже шли на контакт с малознакомыми людьми, неохотно заводили новые знакомства. В силу сохранности критики к своему заболеванию, больные осознавали свою функциональную неполноценность и считали, что участие в общественной жизни не в их компетенции. Тем более, что у обследуемых возникали проблемы с выражением собственных мыслей и суждений абстрактного характера. В силу собственной функциональной неполноценности пациенты боялись причинять неудобства окружающим.

В активности и участии при выполнении общих задач и требований нарушения варьировали между лёгкими и умеренными (по нашим данным 1,35±1,03). Причём, больные в 2 раза лучше справлялись с одной конкретно поставленной задачей (0,95±1,05), чем с несколькими (1,85±1,3), несмотря на простоту и доступность объяснения требований. Мы это связывали с низкой концентрацией внимания на задаче и быстрым забыванием новой информации вследствие резких расстройств памяти, быстрой истощаемостью психических процессов.

Нами была проведена оценка сохранности области интеллектуального и эмоционального реагирования больных в остром периоде ИИ с помощью функционального профиля PULSES. По нашим данным, у всех 20 обследуемых были нарушения в различной степени выраженности. Однако 5 человек в данной области всё же могли сохранять самостоятельность в повседневной жизни, 11 — требовали помощи в бытовой сфере, 4 — нуждались в постоянном уходе. Схожие данные прослеживались в работах других авторов [4]: при легкой степени деменции сохраняется возможность жить самостоятельно, при умеренной — необходима некоторая степень ухода, при выраженной — больной полностью беспомощен в быту.

Естественно, не только церебральная катастрофа являлась причиной нарушений интеллектуального и эмоционально-волевого реагирования. Например, из анамнеза были выявлены данные о том, что преимущественно крепкими алкогольными напитками систематически злоупотребляли 7 человек, эпизодически — 8. Также длительный срок курения был отмечен у 8 человек. Некоторые авторы утверждают [6], что на исходной стадии алкоголизма развивается деменция. Однако, другие авторы [8] уточняют, что сомнительно говорить о самостоятельной роли алкоголя в развитии деменции, так как прослеживалась связь длительного употребления алкоголя с изменением реологических свойств крови и развитием артериальной гипертензии с осложнённым течением в виде ИИ. Аналогично отмечена опосредованная связь курения с ИИ через изменение реологических свойств крови и атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга [9]. Мы согласны с тем, что длительное регулярное употребление алкоголя и курение приводит к снижению интеллектуального и эмоционально-волевого реагирования опосредовано через развитие церебральной дизгемии.

Заключение

ТР, ТММ и раздел психических функций МКФ выявляли однонаправленные изменения. Они дополняли и уточняли друг друга, характеризуя нарушения различных сторон психических процессов. Однонаправленные изменения качества жизни регистрировались в ОКЖ, ИФП, МКФ и PULSES. Результаты проведённого комплексного обследования постинсультных больных отражали нарушения различной степени выраженности всех сторон их психических процессов и качества повседневной жизни.